Detection of Myocardial Ischemia using Real-Time Myocardial Contrast Echocardiography

Sammanfattning: Diagnostisering av syrebrist i hjärtmuskeln med hjälp av kontrastförstärkt ultraljudsundersökning av hjärtmuskelns genomblödning. Ultraljudsundersökning av hjärtat (ekokardiografi) används mycket inom hjärtsjukvården idag, oftast för att utreda hjärtats och hjärtklaffarnas anatomi och funktion. Ekokardiografi är en ofarlig och ganska enkel undersökning och apparaturen som används är förhållandevis billig och mobil om man jämför med andra bildgivande undersökningar av hjärtat, såsom röntgen, isotopundersökning eller magnetresonans tomografi. Syrebrist (ischemi) i hjärtmuskeln uppkommer genom att inte tillräckligt med syreförande blod når ett eller flera områden av hjärtmuskeln, vanligen pga. förträngningar i hjärtats kranskärl. Ischemi orsakar ofta, men inte alltid bröstsmärtor, vilket kallas "kärlkramp" i hjärtat. Utvärdering av ischemi i hjärtmuskeln rekommenderas för optimal behandling av patienter med misstänkt sjukdom i hjärtats kranskärl. Denna utvärdering kan göras med hjälp av olika typer av belastningstest. Metoder som finns att tillgå är arbets-EKG, isotopundersökning (99mTc-sestamibi single-photon emission computed tomography - SPECT) och stress-ekokardiografi. Liksom arbets-EKG utförs både SPECT och stress-ekokardiografi med olika typer av belastning. Belastning vid SPECT sker vanligen genom ergometercykling, men kan också utföras genom provokation med läkemedel (dobutamin, adenosin) som ger en belastning på hjärtmuskeln liknande den vid fysisk ansträngning. Vid stress-ekokardiografi görs belastningen vanligast med dobutamin (dobutamin-atropin stress-ekokardiografi - DSE) men kan också göras med ergometercykling eller adenosin. SPECT påvisar ischemi i hjärtmuskeln genom att jämföra genomblödningen (perfusionen) i hjärtmuskeln vid maximal belastning och vila. Minskad genomblödning under belastning är tecken på ischemi. Genomblödningen i hjärtmuskeln uppskattas vid SPECT genom att en radioaktiv isotop injiceras i patientens blod. Isotopen fördelas i hjärtmuskeln på samma sätt som blodet och strålarna från isotopen kan detekteras av en speciell detektor (gammakamera). Från områden utan eller med nedsatt genomblödning detekteras ingen eller nedsatt strålning och i dessa områden föreligger således ischemi. Vid DSE jämför man vanligen hjärtmuskelns förmåga att dra ihop sig (kontraktionsförmåga) i arbete och vila. Om kontraktionen minskar i någon del av hjärtmuskeln under belastning så talar det för ischemi i detta område. Både SPECT och DSE är väldokumenterade och bättre men dyrare än arbets-EKG. Att belasta hjärtat med dobutamin är ofta påtagligt obehagligt för patienten, medan belastning med adenosin ofta uppfattas som mindre obehaglig. Själva belastningen är dessutom oftast kortare än vid både ergometercykling och dobutamin-belastning. Till skillnad från sedvanlig stress-ekokardiografi räcker det dock inte att bedöma hjärtmuskelns kontraktion vid adenosin-belastning, utan det krävs även att genomblödningen bedöms. Genomblödningen i hjärtmuskeln har inte tidigare varit möjlig att värdera vid adenosin-stress-ekokardiografi (ASE). Det blev dock möjligt för några år sedan, då en typ av ny ultraljuds-kontrastmedel introducerades inom ekokardiografi. Kontrastmedlet för ultraljud som användes inom ramen för denna avhandling var Sonovue. En kombination av ny ultraljudsteknik (realtids perfusion - RTP) och kontrastmedel har gjort det möjligt att samtidigt bedöma genomblödningen i hjärtmuskeln och dess kontraktionsförmåga. Därigenom skulle RTP i kombination med ASE (RTP-ASE) kunna användas för att tillförlitligt detektera ischemi i hjärtmuskeln. Om RTP-ASE visar sig kunna detektera ischemi lika bra som en redan erkänd undersökning, exempelvis SPECT, kan RTP-ASE bli en bra alternativ undersökning. Jämfört med SPECT är RTP-ASE mer tillgänglig och utan radioaktiv strålning, jämfört med DSE är den snabbare och mindre obehaglig, och den är mera noggrann än arbets-EKG.