Quality of life in patients with cronical lower limb ischaemia: Before and after revascularisation

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Traditionellt har effekten av behandling inom kärlkirurgi främst utvärderats med objektiva mått, som till exempel beräkning av ankelindex och gångsträcka. Dessa data ger värdefull information men de återger inte hur patientens klarar sitt dagliga liv eller hur behandling återverkar på deras livskvalitet. Detta styrks i tidigare forskning som visar att korrelationen mellan objektiva mått och livskvalitet är förhållandevis svaga. Ur ett patientperspektiv är förbättringar av livskvalitet ett väl så viktigt mått. Det är också intressant att få kunskap om när i förhållande till intervention som förbättringar uppstår och i vilken grad de blir bestående för att därmed kunna ge adekvat information till patienten om vad de kan förvänta sig, vilket kan ha betydelse för rehabiliteringen. Ur ett vårdperspektiv är också kunskap om typen av inskränkningar värdefull för den totala vårdplaneringen samt för kunskapen om vilka kompletterande vårdinsatser som är nödvändiga utöver det kärlkirurgiska ingreppet. Avhandlingens övergripande syfte var därför att undersöka livskvalitet före och efter intervention. Syftet var dessutom att undersöka livskvalitet i relation till sjukdomsgrad och deras känsla av sammanhang, jämfört med en frisk kontrollgrupp. Ett ytterligare syfte var att jämföra två olika livskvalitetsinstrument avseende deras användbarhet vid utvärdering av behandlingseffekter inom kärlkirurgisk verksamhet. I de tre första delstudierna följs samma patientgrupp. Patienterna var konsekutivt utvalda och hade kallats för aktiv intervention till följd av ischemi i benen till någon av de tre kärlkirurgiska klinikerna i södra Sverige. Exklusionskriterier var faktorer som förvirring, svårigheter att läsa eller kommunicera eller annan sjukdom som påverkade gångförmågan. Dessutom inkluderades en frisk kontrollgrupp (n=102). Dessa personer hade tidigare ingått in en populationsstudie för att ta fram referensvärden från friska personer. I denna grupp ingick personer som var helt friska men även de som hade mindre besvär. Personer med en diagnostiserad sjukdom exkluderades. Patienterna och personerna i kontrollgruppen besvarade en enkät som omfattade livskvalitetsinstrumentet Nottingham Health Profile (NHP) samt sense of coherence (känsla av sammanhang, SOC). SOC avser att mäta förmåga att hantera stressrelaterade situationer. I den första delstudien analyserades hur livskvalitet påverkas av sjukdom, dess sjukdomsgrad och huruvida känsla av sammanhang dämpar det negativa inflyt-andet på livskvaliteten. Analysen fokuserar också på skillnader i livskvalitet mellan de med claudicatio, kritisk ischemi och friska personer. I patientgruppen inkluderades totalt 168 personer, varav 93 med claudicatio och 75 med kritisk ischemi. Analysen visar att livskvaliteten hos patienter med ischemi i benen är signifikant sämre i alla de mätta variablerna jämfört med friska personer. Smärta, nedsatt rörlighet samt känslomässig påverkan var faktorer som hade störst betydelse för en sänkt livskvalitet hos patienterna. Sjukdomsgrad och mått som känsla av sammanhang var också faktorer som hade signifikant betydelse för livskvaliteten. Ju svårare sjukdomsgrad desto mera nedsatt livskvalitet samt ju högre känsla av sammanhang desto bättre livskvalitet. Med svårare sjukdomsgrad följde också mera smärta, mera sömnproblem och mera nedsatt rörlighet. Kunskapen om sjukdomens inverkan på den enskildes livskvalitet relaterad till sjukdomsgrad och deras känsla av sammanhang ger värdefull information inför den fortsatta vårdplaneringen i väntan på intervention eller i de fall då intervention ej är möjlig. Särskilt bör uppmärksammas de patienter som är mest sårbara d v s de patienter med kritisk ischemi och de patienter med svag känsla av sammanhang. I den andra delstudien analyserades effekterna av en cirkulatoriskt lyckad angioplastik eller kirurgisk intervention sex månader efter intervention. Totalt inkluderades 112 patienter, 67 med claudicatio och 45 med kritisk ischemi. I analysen jämförs de med kritisk ischemi och claudicatio med den friska kontrollgruppen. Av resultaten framgår att en cirkulatoriskt lyckad intervention leder till en signifikant förbättrad livskvalitet särskilt vad gäller smärta, sömn, rörlighet och möjligheter att upprätthålla hobbies och fritidsintressen. Områden som sömn, social isolering, arbete och familjerelationer förbättrades dessutom till samma nivå som den hos friska personer. I flera aspekter kvarstod dock livskvaliteten på en lägre nivå jämfört med kontrollgruppen, dessa var smärta, känslomässiga reaktioner, rörlighet, energi samt socialt och sexuellt liv. Således indi-kerar resultaten att patienterna livskvalitet förbättras men inte helt till samma nivå som en frisk befolkning. Graden av livskvalitetsförbättring var dels relaterat till deras känsla av sammanhang dels till deras perifera cirkulation i benen. Dessa analyser visar att patienterna förmodligen behöver kompletterande vårdinsatser för att hantera de problem som kärlförträngingen medför. Analysen i den tredje delstudien omfattade de patienter (n=49) som trots intervention inte förbättrat sitt ankeltryck, d v s en cirkulatorisk misslyckad intervention i relation till de som genomgått en cirkulatorisk lyckad intervention (n=97). Livskvaliteten (NHP) och deras känsla av sammanhang (SOC) mättes före, sex och tolv månader efter intervention. Som kriterium för en cirkulatorisk lyckad intervention användes en ankelindexförbättring på 0.15 eller mer vid baseline jämfört med sex respektive uppföljningen efter tolv månader. Av resultaten framgår att en cirkulatorisk lyckad intervention ledde till en omedelbar och relativt bestående förbättring av livskvaliteten ett år efter intervention. Den största nyttan av en cirkulatorisk lyckad intervention hade patienter med claudicatio som visade livskvalitetsförbättringar i samtliga variabler som var påverkade från början. Patienter med kritisk ischemi hade däremot signifikant förbättrad livskvalitet i områden som smärta, sömn och rörlighet. Trots en cirkulatoriskt misslyckad intervention visar resultaten att patienterna hade en förbättrad livskvalitet i aspekter som smärta, emotionella reaktioner och sömn. Resultaten i denna studie styrker resultaten från den tidigare studien i det avseendet att graden av förbättrad livskvalitet ett år efter intervention bestäms av både den förbättrade cirkulationen i benen samt deras känsla av sammanhang. Resultaten tyder på att även de med en cirkulatoriskt misslyckad intervention hade livskvalitetsförbättringar. Dessutom styrker dessa resultat tidigare forskning som visar att korrelationen mellan objektiva mätningar och livskvalitet är svaga, vilket i sin tur understryker värdet av att även mäta patientens livskvalitet. Den fjärde delstudien är en metodstudie. I de tre tidigare delstudierna framkom det att NHP tenderar att ha en golveffekt, dvs. att instrumentet inte är tillräckligt sensitivt för att fånga upp mindre påverkan från sjukdomen. Samtidigt har SF-36 förts fram som det för närvarande bästa livskvalitetsinstrumentet. Ingen studie hade på samma patientgrupp tidigare undersökt vilket av de två instrumenten som är mest lämpligt avseende dess förmåga att diskriminera mellan olika grad av ischemi i benen samt dess sensitivitet för att upptäcka förändringar i livskvalitet över tid och efter intervention. Studien omfattar 80 konsekutivt utvalda patienter, 40 med claudicatio och 40 med kritisk ischemi. Livskvaliteten undersöktes före och en månad efter intervention med jämförbara variabler i NHP och Short Form 36 (SF-36). Analysen visar att SF-36 gav en mindre skev fördelning jämfört med NHP. Det visade sig emellertid att NHP hade bättre validitet vad gäller att diskriminera mellan olika grad av ischemi i benen avseende smärta och rörlighet. Instrumentens reliabilitet i de olika delskalorna var tillfredsställande i de flesta aspekter. NHP var mer sensitivt vad gällde att fånga upp individuella förändringar i livskvalitet över tid jämfört med SF-36. Livskvaliteten för patienter med claudicatio förbättrades i alla variabler mätt med NHP och vad gällde smärta, rörlighet och social isolering för de med kritisk ischemi. Då SF-36 användes uppnåddes signifikanta förbättringar i variablerna smärta, rörlighet och vitalitet för patienter med claudicatio och i variablerna smärta och rörlighet för de med kritisk ischemi. Således visade resultaten att båda instrumenten var reliabla och en större spridning i svaren uppnåddes med SF-36, medan NHP visade sig vara mer sensitivt för skillnader mellan olika grad av sjukdom och att fånga in skillnader till följd av intervention. Resultaten av klinisk betydelse i dessa studier är att kronisk ischemi i benen leder till en kraftigt försämrad livskvalitet som förbättras efter aktiv intervention. Graden av förbättrad livskvalitet bestäms inte enbart av sjukdomsgrad utan även av personlig förmåga att hantera stressfyllda förhållanden. En cirkulatoriskt lyckad intervention ledde till en omedelbar och relativt bestående förbättring av livskvaliteten ett år efter intervention. Resultaten visar också att de med en cirkulatoriskt mindre lyckad intervention faktiskt förbättrade sin livskvalitet i centrala aspekter som smärta, emotionella reaktioner och sömn. Studierna visar också att NHP trots dess ”golveffekt” i vissa variabler är ett mer känsligt instrument för att fånga in den aktuella patientgruppens problem, skilja dem åt vad gäller sjukdomsgrad och sensitivt när det gäller att fånga effekterna av intervention över tid. Resultaten tyder också på att en lyckad intervention är multidimensionell och bedömningen fodrar information både från traditionella medicinska mätmetoder och mätningar av patientens livskvalitet och aspekter liknande de som instrumentet känsla av sammanhang fångar in. Resultaten från avhandlingen kan ligga till grund för utveckling av modeller för vårdplanering, behandlingsbeslut samt för utvärdering av behandling av patienter med kronisk ischemi i benen.