Nonsynostotic plagiocephaly: Prevention strategies in child health care

Sammanfattning: Bakgrund: Frekvensen av lägesbetingad skallasymmetri har ökat efter införandet av rekommendationen att lägga spädbarn på rygg när de sover med syftet att förebygga plötsligt spädbarnsdöd. Den bästa möjligheten att påverka barnets skallform är under de första levnadsmånaderna. Därefter ökar risken att barnet får en kvarstående asymmetri. Syfte: Att bedöma om det är möjligt att förebygga lägesbetingad skallasymmetri samtidigt som råden att förebygga plötslig spädbarnsdöd efterlevs. Frågeställning: Kan lägesbetingad skallasymmetri förebyggas genom att fortbilda BVC-sjuksköterskor som i sin tur informerar och vägleder spädbarnsföräldrar? Metoder: Förebyggande riktlinjer och en fortbildning för BVC-sjuksköterskor utvecklades samtidigt som en interventionsstudie med tillhörande tre stödstudier planerades. Fem individer utanför barnhälsovården anlitades som bedömare för den kliniska interventionen. De utbildades i att bedöma skallasymmetri. Därefter fick de delta i ett reliabilitetstest där de bedömde eventuell skallasymmetri genom att studera 50 fotografier på småbarn samt huvudena på sex spädbarn. Intra- och inter-bedömaröverensstämmelse bedömdes med hjälp av en reliabilitetssanalys. Femtiosex BVC-sjuksköterskor, 274 nyfödda och deras föräldrar rekryterades för att delta i interventionsstudien. De delades in i en interventions- och kontrollgrupp. Allokering till respektive grupp baserades på huruvida BVC-sjuksköterskan hade exponerats för projektets pilotarbete tidigare eller ej. Om ingen BVC-sjuksköterska på arbetsplatsen hade exponerats för projektet tidigare placerades alla BVC-sjuksköterskor, nyfödda och deras föräldrar på den barnavårdscentralen i kontrollgruppen, annars interventionsgruppen. I samband med barnens 4-månaders kontroll på BVC fyllde föräldrarna i interventions- och kontrollgruppen i en checklista med 22 punkter om nonsynostotisk plagiocefali. De redovisade kunskaperer i de två grupperna jämfördes statistiskt. Fortbildningen för BVC-sjuksköterskorna utvärderades när barnen var 12 månader. Två frågor med öppna svar ställdes till BVC-sjuksköterskorna och föräldrarna i interventions- och kontrollgruppen om vad de gjort för att förebygga skallasymmetri eller för att få en begynnande asymmetri att gå tillbaka. En kvalitativ innehållsanalys och en fall-till-fall analys med process-orienterad ansats användes för att jämföra vilka kunskaper som integrerades i praktiken i de två sjuksköterske- och föräldragrupperna. I den kliniska interventionsstudien utbildades BVC-sjuksköterskor i interventionsgruppen om lägesbetingad skallasymmetri. De ombads att arbeta enligt specifika riktlinjer medan kontrollgruppens sjuksköterskor arbetade utan förändrade direktiv. Interventions- och kontrollgruppbarnens skallform analyserades statistiskt vid 2-, 4-och 12-månadersålder med hjälp av regressionsanalys och reliabilitetsanalys för att utvärdera hur interventionen påverkat skallformen. Resultat: Bedömarnas skallasymmetri bedömningar påvisade en hög reliabilitet. En signifikant högre andel av interventionsgruppens föräldrar var medvetna om de sedvanliga rekommendationerna samt fem av sju nya rekommendationer jämfört med kontrollgruppens föräldrar. I interventionsgruppen konstaterades att BVC-sjuksköterskor gav både de sedvanliga och men också de nya rekommendationerna till föräldrarna. Det var också tydligt att de interventionsgruppsföräldrar som ansåg att barnen uppvisade svår asymmetri vid 3-4-månaders ålder använde de nya rekommendationer i högre grad för att få asymmetrin att gå tillbaka. Det var fyra gånger vanligare att barn med lägesbetingad skallasymmetri vid två månader hade reverserat vid fyra månader i interventionsgruppen jämfört med barnen i kontrollgruppen (OR = 4.07 [1.23; 13.44], p = 0.02) när man justerat för föräldramedvetenhet om skriftliga rekommendationer från sin BVC-sjuksköterska. Barnen i interventionsgruppen hade nästan tre gånger lägre risk att skallasymmetri vid två månader kvarstod vid 12-månadersålder än barnen i kontrollgruppen (RR = 0.35, p = 0.03). Lägesbetingad skallasymmetri visade sig dock på det hela taget vara mycket svårt att förebygga i båda grupperna, framför allt brakycefali. Slutsatser: Bedömarna ansågs både vara tillräckligt tillförlitliga och tillräckligt konsistenta för att utgöra utbytbara bedömare i den kliniska interventionen. I en vidare klinisk kontext tyder resultaten på att BVC-sjuksköterskor kan lära sig att bedöma lägesbetingad skallasymmetri, vilket kan användas för tidigt upptäckt. Att utbilda BVC-sjuksköterskor om lägesbetingad skallasymmetri bidrog till att öka föräldrarnas medvetenhet om rekommendationer och bidrog till att nya rekommendationer integrerades i praktiken. Interventionen bidrog till tidig reversering och minskade spädbarnens risk att lägesbetingad skallasymmetri vid 2-månadersålder kvarstod vid 12-månadersålder. Dock har lägesbetingad skallasymmetri visat sig vara svårt att förebygga, framför allt brakycefali. Mer forskning behövs bland annat för att förbättra fortbildningen för BVC-sjuksköterskor och förebyggande insatser.