Från patient till kund : intåget av marknadstänkande i sjukvården och förskjutningen av patientens position

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Avhandlingens forskningsfrågor är: ”Vad är det som har möjliggjort att det talas om sjuka som kunder, hur har en sådan förskjutning av föreställningen om den sjuke skett och vad medför en sådan förskjutning?” Marknadstänkandet har successivt introducerats inom sjukvården under de sista decennierna av 1900-talet. Marknadstänkandet försöker ersätta tidigare förvaltnings- och planeringstänkande i sjukvården. Marknadstänkandet har möjliggjorts av marknadsdiskursens breda genomslagskraft i samhället. Marknadsdiskursen talar om att människor bör vara självbestämmande, göra egna val på en marknad och ta ökat eget ansvar. Diskursen sprider budskapet om att se den sjuke som kund och sjukvården som tjänst. Sjukvården, som tidigare beskrivits som en kollektiv nyttighet, omkonceptualiserades under 1990-talet till tjänster som prissätts, köps och säljs på en intern marknad. Samtidigt har det pågått en marknadisering av sjukvården, som visat sig som privatisering av sjukhus, tecknande av privata sjukvårdsförsäkringar och ökade avgifter på sjukvårdstjänster. Marknadsdiskursen har föregåtts av en ekonomisk diskurs om effektivisering genom decentralisering och basenhetsutveckling, som har gjort sjukvården van vid att arbeta med ekonomiska termer och rutiner. Denna ekonomiska diskurs har skolat medarbetarna att tillämpa ett ekonomiskt tankesätt i sjukvården och har varit av central betydelse för att öka kunskapen om ekonomins roll i sjukvården. Intåget av marknadstänkande i sjukvården har ägt rum som en gradvis omvandlingsprocess. Utvecklingen mot marknadsorientering i sjukvården har följt två huvudlinjer. Den ena var effektiviseringslinjen (marknadsdiskurs), från slutet av 1970-talet, som ägde rum som organisatoriska förändringar, som användning av tekniker för ekonomistyrning och som införande av marknadsmekanismer. Den andra huvudlinjen (patienträttighetsdiskurs) betonade patientens förändrade roll och stärkta position i sjukvården från mitten av 1980-talet och framåt. Flera skäl låg bakom denna huvudlinje, ett innebar att patienten skulle få göra egna val av vårdgivare, ett annat var att det uppfattades vara en demokratisk och individuell rättighet för patienten att vara självbestämmande och delaktig i sjukvården, ett tredje var att patientens ställning ansågs behöva förstärkas i rättslig mening via lagstiftning. Inom sjukvården existerar en diskursordning som styr den diskursiva praxis varigenom tal och skrift produceras och tolkas, exempelvis i samtal mellan läkare och patient. Diskursordningen ger upphov till att vissa diskurser används medan andra utesluts (Jörgensen & Phillips 2000, sid. 76). Tidigare har välfärds- och den medicinska diskursen varit dominerande i sjukvårdens diskursordning men dessa diskurser har sedan några decennier tillbaka utmanats av först den ekonomiska diskursen, därefter av en marknadsdiskurs och av olika managementdiskurser som New Public Management, Service Management och Total Quality Management. Därtill har den juridiska patienträttighetsdiskursen gjort sitt intåg i sjukvårdens diskursordning. De nämnda diskurserna, exklusive den juridiska, inkluderar samtliga kundbegreppet. De karakteriseras vidare av att de talar om sjukvården som en tjänst. Varje diskurs rymmer sin egen föreställning om kunden. Marknads- och New Public Management talar om den väljande kunden, Service Management om den värdeskapande och Total Quality Management om den genomsnittliga. Diskurserna ifrågasätter därmed patientbegreppet och försöker i stället konstituera subjektspositioner såsom kund och självbestämmande som tidigare varit uteslutna ur sjukvårdens diskursordning. Marknads- och rättighetsdiskurserna har under slutet på 1990-talet, genom att ord från diskurserna används i fraser som ”rätt att välja sjukhus och läkare” och ”rätt att medverka i val av behandling”, åstadkommit ett diskursivt brott i sjukvårdens diskursordning. Detta har skett genom att begrepp förskjutits till sjukvården från andra diskursiva fält. Utifrån Foucaults Vetandets arkeologi (1972, sid. 189-197) antyder detta att det har skett ett arkeologiskt brott som innebär en förvandling av sjukvårdens diskursordning. Låt mig illustrera förskjutningen av begrepp med ett exempel; spridningen av voucheridén till sjukvården. Den diskursiva förskjutningen av patientens position; exemplet voucher- Jag hävdar i avhandlingen att ”synen på den sjuke, via diskursers påverkan av sjukvården, håller på att förskjutas till en annan typ av kategori, en kund som har vissa rättigheter”. Användningen av ordet förskjutning antyder att den förändring i språkbruk, som jag har observerat och analyserat, och som jag tolkar som en förskjutning av språkbruket i sjukvården, äger rum som en pågående dynamisk process. Jag skall förtydliga på vilket sätt som förskjutningen är dynamisk. Detta gör jag genom att analysera hur ett tema som voucheridén cirkulerar mellan texter och mellan olika diskursiva fält. Utgångspunkten för resonemanget är Foucaults teori för hur en diskursiv formering äger rum. Enligt Foucault (1972 sid. 72) innebär begreppsformeringen att överföringen av begrepp äger rum i diskursen själv; ”de tvingar sig alltså, i en sorts enhetlig anonymitet, på alla individer som föresätter sig att tala inom detta diskursiva fält”. Den diskursiva formationen ger upphov till ”vissa begreppsorganisationer, vissa omgrupperingar av objekt, vissa typer av utsagor som bildar teman eller teorier […]” (ibid. sid. 74), där formeringen handlar om hur de som innehar rätten att tala inom diskursen systematiskt hanterar kunskap, disponerar olika yttrandeformer och handskas med begrepp (ibid. sid. 80). Genom att tillämpa teorin om den diskursiva formeringen på hur voucheridén cirkulerar i texter, dyker upp oväntat, återkommer med nya ord, komponeras om i nya fraser och tillämpas på nya verksamheter förstår vi hur ett visst budskap kan förstärkas och börja påverka både tal och handling. Det är denna diskursiva process, som jag tolkar som en förskjutning av begrepp och teman från ett diskursivt fält till ett annat eller från en miljö till en annan, som leder fram till en förskjutning av patientens position till kund. Låt oss följa hur voucheridén cirkulerar till olika diskursiva fält och observera vem som talar, vilka yttrandeformer och begrepp som används samt vilka teman som bildas? Med nyinstitutionellt språkbruk skulle vi kunna tala om hur voucheridén reser och med Bruno Latous språkbruk om hur voucheridén sprids genom översättning. Jag börjar med nationalekonomen Henri Lepage (1980, sid. 263) som i boken I morgon kapitalism (utgiven på Ratio) skriver att man bör fråga sig om uppfinnaren av vouchern egentligen var en engelsk präst, kardinal Bourne, som år 1926 föreslog att införandet av en skolkredit skulle beviljas brittiska familjer, som därigenom inte skulle behöva ta hänsyn till kostnader när de valde mellan skolor med eller utan religiös anknytning. Just dessa argument kommer fortfarande till uttryck i den svenska debatten om friskolor som finansieras via skolpeng. När Milton Friedman 1955 presenterar sitt förslag om vouchers inom skolans område utvidgar han argumentationen till att tala om valfrihet, vilket framgår av boken Frihet att välja som innehåller en revidering av det ursprungliga förslaget (Friedman & Friedman 1962, utgiven 1980 på Ratio): ”Ett enkelt och effektivt sätt att tillförsäkra föräldrar större valfrihet, samtidigt som man behåller nuvarande finansieringssystem, är ett vouchersystem.” Voucheridén cirkulerar till olika diskursiva fält. Ett sådant fält är det politiskt/filosofiska. Robert Nozick (1974, sid. 61) kombinerar tanken om en ultraminimal stat med en idé om voucher: ”Den minimala staten (nattväktarstaten) är lika med den ultraminimala staten kombinerad med en friedmansk ”kupong”-plan….” Bland svenska nationalekonomer var det Ingemar Ståhl som lanserade voucheridén genom att i nationalekonomernas tidskrift Ekonomisk Debatt 7 (Ståhl 1979) föreslå att varje medborgare får en voucher: ”Med denna voucher i sin hand kan konsumenten sluta ett sjukvårdskontrakt med en sjukvårdsproducent…” (Ståhl 1979, sid. 481). Idén om voucher, i kombination med ett pengsystem och en möjlighet att göra val, diskuteras av nationalekonomen Bengt Jönsson och företagsekonomen Göran Arvidsson i boken Politik och marknad i framtidens sjukvård (1997, sid. 112). Nationalekonomen Lars Söderström skriver i en SNS-rapport (Söderström et al 1999, sid. 38) att ”sjukvården skulle kunna finansieras med en skolpeng eller snarare vårdpeng”. När vårdpengen kombineras med valfrihet bildas ett tema som kallas för kundval. Här ser vi hur Foucaults diskursteori kan användas för att förklara hur utsagor och begrepp kan komponeras om till nya fraser och bilda nya teman. Temat kundval tas även upp av företagsekonomerna Anders Forssell och David Jansson (2000, sid. 33) medan företagsekonomen Richard Normann och managementkonsulten Bert Levin i boken Vårdens Chans skriver att: ”Individen som kund utrustas med ekonomiska resurser, den kapiteringsersättning den politiska ledningen beslutar om…” (Levin & Normann 2000, sid. 92). Utsagan kommenteras av den politiske redaktören Niklas Ekdal i Dagens Nyheter (Ekdal 2001) som i sin artikel sprider budskapet om vårdpeng vidare till tidningens läsekrets. Statsvetarna Klausen och Ståhlberg (1998) hävdar att utvecklingen mot vouchersystem äger rum på bred front medan statsvetaren Erik O. Eriksen skriver att ”För utbud som är av en mer individuell art kan man använda sig av ett ”kundstyrt system” som innebär att medborgarna får ett slags checkar från det offentliga”. (Eriksen 1998, sid. 242). På den politiska arenan diskuteras voucheridén av ”Arbetarrörelsens nordiska samarbetskommitté”, i vilken finansminister Kjell-Olof Feldt och en av hans medarbetare, Klas Eklund, deltog: ”Om konsumenterna […] får en viss summa pengar för vilken de fritt får köpa de tjänster de vill, av vem som helst och till vilka priser som helst ökar deras valfrihet” (SAMAK 1990, sid. 29). På den borgerliga sidan framhåller, samma år som SAMAK presenterade sin rapport, partiledarna Carl Bildt (m) och Bengt Westerberg (fp) i Dagens Nyheter (1990-10-30) att ”i ett system med gemensam finansiering låta pengarna i stor utsträckning följa de val som den enskilde träffar” (Bildt och Bengt Westerberg 2001). Bildt och Westerberg beskriver voucheridén som ett sätt att förverkliga valfrihetsidén, precis så som Milton Friedman (1955) ursprungligen beskrev sin idé. En politiker som driver frågan om voucher är ordförande i Sveriges friskoleförbund, Widar Andersson (s), som i Dagens Industri (Andersson 2001) skriver: ”På välfärdsmarknaden kan människor, genom skattefinansierade bidrag/checker/skolpeng/hälsopeng med mera, efterfråga tjänster och service efter egen smak…” Vouchertemat återkommer i Dagens Industri (Käärik 2001) där landstingsrådet Anders Käärik (fp) föreslår: ”Folkpartiets recept heter vårdpeng. När behov av behandling eller operation har konstaterats, ska patienten kunna välja fritt mellan vårdgivarna.” Bland offentliga organisationer har voucheridén omnämnts av WHO 2000 (sid. 15) som att ”låta pengar följa patienten”. Idén kommenteras av Dag Thelle, läkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, i Dagens Medicin (Thelle 2001) ”Den idealmodell med vårdpeng som föreslagits kan mycket möjligt förbättra Sveriges rykte vad gäller vårdens följsamhet”. På Timbros seminarium på S:t Görans sjukhus (2000-11-15) framför medicinske chefen Stellan Ungerholm: ”Om patienter får pengarna, då får det konsekvenser för producenterna. I stället för central planering får man något som man inte riktigt kan styra över.” DN-journalisten Nils-Erik Sandberg skriver, fyra dagar efter Timbroseminariet på S: t Görans sjukhus, i Dagens Nyheter (Sandberg 2000), mot bakgrund av att Stockholms läns landsting försöker bryta upp akutsjukvårdsmonopolet att: ”nästa logiska steg i ett valfrihetsperspektiv – borde vara att patienten får ta med sig sin ’vårdpeng’ eller ’vårdcheck’ och använda denna ’peng’ för eget val av läkare eller sjukhus.” Genomgången visar hur voucheridén cirkulerar, upprepas och sprids till olika diskursiva fält under olika beteckningar som voucher, vårdpeng, en viss summa pengar, kapiteringsersättning och hälsopeng. I flera fall hänvisar texterna till varandra, vilket kan vara en rimlig förklaring till den enhetlighet som manifisteras i utsagorna. En första slutsats som kan dras av genomgången är tidsaspekten; att det har gått över 75 år sedan kardinal Bourne talade om det lämpliga i att förse brittiska familjer med en skolkredit som skulle möjliggöra ett fritt val mellan olika skolor. Fortfarande artikuleras samma grundtanke som en form av peng i skola, äldrevård och sjukvård. Den andra slutsatsen är att voucheridén sprids genom att kombineras med en annan idé (se kapitel 2), såsom valfrihet, den ultraminimala staten eller med ordet kund. När ordet vårdpeng kombineras med ordet valfrihet skapas ett nytt tema, som ekonomer ger beteckningen kundval, ett tema som har vunnit spridning i Sverige. Vouchern blir i så fall ett, av flera olika, medel för att kunna förverkliga en betydligt större idé, som är av politisk karaktär, nämligen att konstruera en marknad inom hälso- och sjukvården. Voucheridén bör tillmätas betydelse i det pågående bildandet av en sjukvårdsmarknad. Detta visar erfarenheter från införandet av skolpeng och av äldrevårdspeng inom skola och äldrevård. Det var i samband med att skolpeng och äldrevårdspeng infördes som skol- respektive äldrevårdsmarknader kunde institutionaliseras. För att voucheridén skall vinna legitimitet ges den en språkdräkt som gör den anpassad till verksamheten, såsom vårdpeng. Den tredje slutsatsen som kan dras är att vouchern sprids i en form som påminner om en intertextuell kedja, där kedjan sammanbinder en serie av texter under lång tid genom att varje text införlivar element från andra texter. Texterna förefaller bygga på varandras formuleringar och successivt förstärka varandras budskap. För det fjärde är det tydligt att det endast är vissa typer av utsagor och begreppsorganisationer som framträder och bildar teman, såsom vårdpeng och kundval, som sedan upprepas och cirkulerar. Exemplet voucher återger en beskrivning av en diskursiv process, en formation, som jag tolkar som en förskjutning av marknadsbegrepp och marknadsteman från ett diskursivt fält till ett annat. Formationen får som konsekvens en förskjutning av synen på patientens position i riktning mot kund. Den diskursiva formationen skapar legitimitet för en kundposition Föreställningen om att se den sjuke som kund har föregåtts av en diskursiv formation av en marknadsdiskurs i sjukvården. Här skall återigen upprepas att diskursiv formation utgör den princip som reglerar hur vissa utsagor sprids och hur en diskurs bildas av dessa utsagor. Som en del av formationen sprider inflytelserika röster utsagor med bestämda begrepp som formeras till olika kunddiskurser. Ekonomer liksom konsulter inom managementområdet använder regelmässigt kundbegreppet. Tankesmedjorna The Stockholm Network och Timbro använder ekonomiska ord såsom marknad, bolag och upphandling för att beskriva sjukvårdens framtid. Landstingsförbundet artikulerar kundbegreppet i kvalitetsinstrumentet QUL. Några journalister på Dagens Nyheter pläderar för marknadslösningar i sjukvården. Sjukvårdsdirektörer började införliva kundbegreppet i sin vokabulär på 1990-talet. Läkare i chefsbefattning säger att de har accepterat kundbegreppet men påpekar att det inte bör användas i den direkta vården eftersom begreppet saknar legitimitet i kontakten med de sjuka. Från kapitel 5 kan tilläggas att jurister talar om patienter som bör inneha patienträttigheter. I kapitel 7 har visats hur politiker kombinerar ord från rättighets-, marknads- och välfärdsdiskursen som rättighet, valfrihet, vårdgaranti, vårdpeng och medborgare när de talar om patientens position. Formationen tillgår så att utsagor som innehåller orden kund, val, frihet, voucher, peng, garanti, rätt och självbestämmande och sammansättningar av dessa ord, som härstammar från andra fält än sjukvården, sprids i form av olika texter till sjukvården och formeras, det vill säga bildas, som diskurser. Orden kund, val, frihet, vårdgaranti etc., sätts samman i konfigurationer av ord, t.ex. valfrihet, och kopplas sedan ihop med andra ord till utsagor, som skapar ny mening i ett visst tema. När dessa utsagor artikuleras av ekonomer, politiker, konsulter, läkare och chefer i sjukvården, så influeras sjukvårdens diskursordning och det sker en omvandling av sjukvårdens diskurser. Låt mig förklara med ett exempel; om orden kund, välja och läkare kombineras med ordet rätt erhålls utsagan ”Hon har som kund rätt att välja läkare i verksamheten X”. Läggs ordet garanterad till, konstrueras utsagan ”Hon har som kund rätt att välja läkare i verksamheten x och är garanterad att få komma till läkaren inom y dagar”. Utsagan består av ord från marknadsdiskursen, den medicinska diskursen och en juridisk diskurs. När de inflytelserika rösterna kombinerar fraser som valfrihet, vårdgaranti, rättigheter och vårdpeng när de talar om sjukvård i sina respektive sammanhang blir konsekvensen av detta att marknadsdiskursen successivt legitimeras i sjukvården. Detta innebär inte att det inte finns kvar ett motstånd mot marknadsdiskursen. 3. Kundpositionens karaktär och konsekvenser En tolkning av det som händer när de inflytelserika rösterna använder marknadsord när de talar om sjukvård skulle med Michel Foucaults (1972, sid. 72) uttryckssätt vara att marknadsdiskursen tvingar sig på människor. Om vi förstår diskursens makt på det sättet, kan vi förstå hur människors föreställningar om den sjuke påverkas: ”En patient är en intäkt” som VD:n för Lasaretts AB sade. Den sjuke betraktas i citatet som någon som representerar ett ekonomiskt värde för sjukhuset. Här synliggörs marknadsdiskursens svar på den fråga som ställdes i kapitel 3 ”om det är god moral att omvandla en patient till en kund”? När patienten beskrivs som en intäkt, som ett ekonomiskt värde, tydliggörs att marknadstänkandet har etablerats i sjukvården. Utsagan klargör att intäkten fungerar som en ekonomisk drivkraft för sjukhuset. Förskjutningen av patientens position till kund får även som konsekvens att begreppet efterfrågan synliggörs i marknadsdiskursen. Medan denna vilar på en marknadsekonomisk grund där pris, utbud och efterfrågan av tjänster avgörs av kunder och producenter på en marknad så utgår traditionell befolkningsrelaterad budgetstyrning i sjukvården från en ekonomisk ram för ett behov som politiker bedömer och planerar för att tillgodose. Enligt hälso- och sjukvårdslagen skall sjukvård prioriteras och ges utifrån behov. Hur detta behov skall bedömas framgår inte exakt i lagen utan anges som övergripande prioriteringar som skall vägleda politiker och professioner som görs ansvariga för prioritering. Samtidigt pläderar politiker i enlighet med marknadsdiskursen för förslag om valfrihet och vårdgaranti som är åtgärder som stimulerar den sjukes egna val och efterfrågan på sjukvård. Dessa val behöver inte sammanfalla med de politiska prioriteringarna utifrån behov. Den uppenbara problematiken består i att två diskurser med olika budskap, behovsdiskursen respektive marknadsdiskursen, tilltalar politiker och talar genom politiker. Att efterfrågan på sjukvård ökar kan med stöd av ekonomisk teori förklaras med att patienter har möjlighet att ”välja mellan olika starkt subventionerade sjukvårdstjänster, vilket gör att problem med överefterfrågan lätt uppstår” (Lundbäck 2002, sid. 9). Lundbäck hävdar att patienter ibland efterfrågar sjukvård som är till föga nytta för dem på grund av att den egenfinansierade delen är låg i förhållande till den faktiska kostnaden för vården (ibid.) Om den ökade efterfrågan skall betalas med skatter finns det en risk för att den tränger ut sjukvård som borde prioriteras, men som inte motsvaras av efterfrågan (ibid.). Ett sätt att hantera problemet kan vara att de ekonomiska styrmedlen ”utformas så att vårdefterfrågan kan användas som medel för att tillgodose patienternas vårdbehov” (ibid.). I denna text kombineras en ekonomisk diskurs (ekonomiska styrmedel) med en marknadsdiskurs (vårdefterfrågan och patienternas val) och en politisk diskurs (vårdbehov). Lundbäck hävdar att efterfrågan på vård i många fall är den enda tillgängliga indikatorn på ett vårdbehov (ibid. sid. 10). Då distinktionen mellan behov och efterfrågan därmed upphävs blir konsekvensen att det blir patientens artikulerade efterfrågan, som kommer att användas som underlag för att bedöma vårdbehov. Att efterfrågebaserad styrning av sjukvård ger upphov till konsekvenser har tydliggjorts när marknadsinspirerade landsting och regioner som Stockholm och Skåne i början på 2000-talet redovisade ekonomiska underskott i miljardklassen. Tolkningen av denna utveckling, som uttryck för en uppmärksammad kostnadsutveckling utan motsvarande inkomstökning för landstingen, har varit en konsekvens av att mer sjukvård produceras och konsumeras som en följd av en ökad efterfrågan på sjukvård. Politikerna i Stockholm och Skåne inför marknadsmekanismer, valfrihet och vårdgaranti men synes undvika att kalkylera med de konsekvenser som marknadsinspirerade lösningar har på konsumtionen av vård, som ökar snabbt, och på totalkostnadsutvecklingen som stiger och på de krav på finansiering som följer av dessa skäl. De ekonomiska ramarna som ges till sjukvården parerar därför inte efterfrågeutvecklingen av sjukvård med följd att ekonomiska underskott genereras. Att styra sjukvården med efterfrågan utan att samtidigt arbeta med priser och avgifter kan knappast anses vara förenligt med att utgå från en reglerad budgetram enligt rambudgettekniken. Följden har blivit att de ekonomiska ramarna tvingas anpassas till verksamhetens utveckling i efterhand och inte tvärtom, som har varit brukligt enligt rambudgettekniken. Rambudgetens ekonomiska makt och funktion som grimma på kostnadsutvecklingen har därmed satts ur spel av marknadsdiskursen och underskotten har blivit en del av vardagsdiskursen i sjukvården. Patienter har uppmuntrats och utbildats till att uppträda som kunder som ställer ökade krav men det är oklart hur en ökad efterfrågan av sjukvård skall finansieras. Fördelarna med marknadslösningar artikuleras men nackdelarna i form av ökade kostnader blir en konsekvens som marknadsdiskursen utesluter i linje med vad Diskursens Ordning (Foucault 1993) talar om; endast vissa utsagor kan spridas. Att det har visat sig vara problematiskt att förena efterfrågetänkande med en reglerad budgetram har inte sagts tydligt. Med stöd i Foucaults diskursteori hävdar jag att en orsak till att det uppstod omfattande ekonomiskt underskott i början på 2000-talet var att två olika diskurser för styrning, rambudgetering respektive efterfrågestyrning samtidigt utövade styrning på sjukvårdens agerande. Dessa diskurser fungerar emellertid inte harmoniskt tillsammans utan tycks motverka varandra. Å ena sidan ställs kravet att snabbt tillgodose alla de krav på vård etc. som ställs från vårdsökande, å andra sidan gäller det för landstinget att hålla sig inom en given budgetram. Praktiken visar att det uppstår en oförenlighet om dessa två ambitioner skall uppnås samtidigt. En ytterligare konsekvens av marknadsorienteringen uppfattar jag vara att när olika röster sprider och formerar kundteman så blir effekten av denna spridning en generalisering av vokabulären i sjukvården med begrepp som kund. En motsvarande generalisering av vokabulären ägde rum inom primärkommuner (Forssell & Jansson 2000, sid. 44). Genom en generalisering av begrepp som kund i sjukvården ändras även inställningen till hur verksamhetsfrågor hanteras. Sjukvårdens prägling av gott bemötande och god service som uttryck för kundservice kan tolkas som en konsekvens av en anpassning till den stil och de krav som gäller för hur kunder behandlas (Fairclough 1994, sid. 262-263). Ett exempel på en sådan anpassning framkommer i följande utsaga av en överläkare som jag samtalade med ”om jag ser patienten som en kund, och om jag jämför med vilken annan serviceverksamhet som helst. Då skall det inte vara någon väntetid överhuvudtaget”. Då den sjukes position beskrivs med egenskaper som definierar god kundservice, som i utsagan ovan, så kommer denna beskrivning att påverka personalens handlande i vardagen under förutsättning av att personal och patienter accepterar begreppet. Kunddiskursen visar här sin makt att påverka, genom att producera ett subjekt som handlar utifrån de förväntningar som ryms inom subjektspositionen kund. Diskursen kan således frambringa förändringar i en organisation. Häri ligger en poäng med begreppsförskjutningen från patient till kund. Teoretisering av begreppet förskjutning Vad är det för typ av förskjutning som jag har talat om? Jo, det är förskjutningen av synen på den sjukes position. Med stöd av Michel Foucaults diskursteori (1972) har jag använt begreppet förskjutning för att beskriva och analysera hur språkbruk och praktik omvandlas i sjukvården. Förskjutningen äger rum dels som en förskjutning av begrepp och fraser från ett diskursivt fält till ett annat dels som en betydelseförskjutning, t ex beträffande ordet kund. Förskjutningen visar sig genom att begrepp som kund, valfrihet, vårdpeng och rätt som härstammar från andra diskursiva fält, sprids till sjukvården, accepteras och börjar användas där. Begreppen blir en del av sjukvårdens egen diskursordning. Det är denna process som kallas för formationen. Den förskjutning av patientens position som sker är knappast homogen, i meningen lika för alla landsting. Snarare uppstår det skillnader mellan landstingen. Förskjutningen innebär att den medicinska diskursen kompletteras med språk och rutiner som tillför nya egenskaper i organiseringen av sjukvården och som medverkar till att skapa nya subjektspositioner i sjukvårdens organisation. Hur blir människor kunder i sjukvården? Vi kan säga att människor ges kunderbjudanden som de tvingas ta aktiv ställning till. Det kan gälla erbjudanden om val av sjukhus, läkare, vårdcentral eller behandling och medicin. Genom att ta aktiv ställning till erbjudandena förväntas människan, enligt vad kunddiskursen säger, agera som en kund i sin subjektsposition. Och som medverkande kund förväntas den sjuke just medverka aktivt i vården av sig själv. Förskjutningen av patientens position till kund betonar den sjukes egen aktivitet och egna val som kanske bäst kan beskrivas med ord som självstyrning eller egenstyrning. Det är enligt kunddiskurserna människan själv som förfogar över rätten att som det fria subjektet göra sina egna val. I praktiken är det varken enkelt eller självklart för subjektet att inta en viss position och att uppträda på ett visst sätt enligt vad diskursen erbjuder. Snarare är det så att subjektet kan attraheras av vissa delar av positionen, uppfattar sig inte vara komfortabel med andra delar och avvisar vissa helt. Även om det konstitueras en position som kund är det osäkert om subjekten i praktiken agerar som medverkande kunder. Jag vill understryka att avhandlingens empiriska underlag visar att det existerar olika former av motstånd mot att tillämpa marknadsdiskursen i sjukvården. Syftet har dock inte varit att analysera motståndets olika former och uttryckssätt. Det har skett en förskjutning av marknadens och juridikens diskurser till sjukvården som har möjliggjort en förskjutning av synen på den sjuke från patient till kund. När diskurserna kombineras så förstärker de varandras budskap. Detta framgår av att inflytelserika röster talar om den sjukes position med ord hämtade från båda diskurserna. Med stöd av Michel Foucaults diskursteori anser jag att det är rimligt att dra slutsatsen att marknadsdiskursen, med stöd av rättighetsdiskursen, konstituerar en subjektsposition som kund som karakteriseras av en ökad grad av valfrihet, vårdgaranti och rättigheter i sjukvården under perioden 1970-2000. Den vårdsökande framställs inte som ”patienten enligt Parsons (1951)” utan som den aktiva människan som väljer, ställer krav, styr sig själv och som medverkar i vården av sig själv. Avsikten med den kundposition, som konstitueras av diskurserna, är att delegera ökad ekonomisk makt, ökat ansvar och fler rättigheter åt den vårdsökande som denna kan använda i sin relation med sjukvården. Konstituerandet av en kundposition medför inte att det medicinska patientbegreppet ersätts utan att det kompletteras av kundbegreppet. Kund och patient utgör samexisterande subjektspositioner, med olika egenskaper, som kan och bör tas tillvara. Användningen av begreppen kund och patient ger uttryck för den differentiering av subjektspositioner som spridningen och bildandet av nya diskurser i sjukvården har åstadkommit under perioden 1970-2000 i Sverige.