Clinical Aspects of Hereditary Breast Cancer

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Kliniska aspekter på ärftlig bröstcancer, en populärvetenskaplig sammanfattning på svenska Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor. Ungefär 10% av kvinnorna i den svenska befolkningen får någon gång under livet denna sjukdom. Förekomst av sjukdomen i familjen är en av de starkaste riskfaktorerna för att en kvinna ska utveckla bröstcancer, och i 5-10% av fallen kan man se tecken till en tydlig ärftlighet med ett s k dominant ärftlighetsmönster i familjen (flera fall i den nära familjen, ofta i relativt ung ålder). I ungefär en tredjedel av de familjer som uppvisar en sådan ärftlighet kan man identifiera en mutation i en av de bröstcancergener, BRCA1 eller BRCA2, som identifierats under 1990-talet. Dessa gener, som normalt har viktiga funktioner bland annat i cellernas DNA-reparationssystem, vilket skyddar oss från genetiska skador och cancer, ärvs i dessa familjer i muterad (förändrad) form, från förälder till barn på ett sådant sätt att i genomsnitt hälften av barnen får den defekta genen och därmed den ökade cancerrisken längre fram i livet. Kvinnliga bärare av BRCA1 mutationer har förutom en kraftigt ökad risk för bröstcancer, också en stor risk att få äggstockscancer. För BRCA2 är risken för äggstockscancer mindre än för BRCA1. Hos manliga bärare finns det också en ökad risk för manlig bröstcancer. Man ska lägga märke till att manliga bärare, även om de själva inte insjuknar i cancer, kan överföra en muterad gen till t ex en dotter och därigenom föra den ärftliga bröstcancerrisken vidare i familjen. Kliniska aspekter på ärftlig bröstcancer, en populärvetenskaplig sammanfattning på svenska Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor. Ungefär 10% av kvinnorna i den svenska befolkningen får någon gång under livet denna sjukdom. Förekomst av sjukdomen i familjen är en av de starkaste riskfaktorerna för att en kvinna ska utveckla bröstcancer, och i 5-10% av fallen kan man se tecken till en tydlig ärftlighet med ett s k dominant ärftlighetsmönster i familjen (flera fall i den nära familjen, ofta i relativt ung ålder). I ungefär en tredjedel av de familjer som uppvisar en sådan ärftlighet kan man identifiera en mutation i en av de bröstcancergener, BRCA1 eller BRCA2, som identifierats under 1990-talet. Dessa gener, som normalt har viktiga funktioner bland annat i cellernas DNA-reparationssystem, vilket skyddar oss från genetiska skador och cancer, ärvs i dessa familjer i muterad (förändrad) form, från förälder till barn på ett sådant sätt att i genomsnitt hälften av barnen får den defekta genen och därmed den ökade cancerrisken längre fram i livet. Kvinnliga bärare av BRCA1 mutationer har förutom en kraftigt ökad risk för bröstcancer, också en stor risk att få äggstockscancer. För BRCA2 är risken för äggstockscancer mindre än för BRCA1. Hos manliga bärare finns det också en ökad risk för manlig bröstcancer. Man ska lägga märke till att manliga bärare, även om de själva inte insjuknar i cancer, kan överföra en muterad gen till t ex en dotter och därigenom föra den ärftliga bröstcancerrisken vidare i familjen.. I denna avhandling redovisas forskningsresultat som belyser kliniska och praktiska konsekvenser av en ärftligt ökad bröstcancerrisk. Syftet med avhandlingsarbetet har varit att bidra till denna växande kunskap, i synnerhet där denna har betydelse för cancergenetisk rådgivning av personer som söker p g a en misstanke om ärftligt ökad risk för bröstcancer vid en av de mottagningar för hereditär cancer som byggts upp under senare år. Fördelarna med att man kunnat identifiera BRCA1 och BRCA2 är flerfaldiga. För det första kan man nu vid cancergenetisk rådgivning i familjer med en identifierad mutation i någon av dessa gener i ungefär i hälften av fallen avsevärt tona ner en kvinnas risk att utveckla bröst- och eller äggstockscancer. Varje gen finns i dubbel uppsättning, och man ärver den ena från sin mor och den andra från sin far. I de fall en kvinna ärvt den 'korrekta' kopian av genen från den av föräldrarna som är bärare av mutationen finns ingen ökad risk för bröstcancer i jämförelse med jämnåriga kvinnor. Förebyggande åtgärder kan istället sättas in med full kraft på de kvinnor som bär på den muterade formen av genen. För det andra kan vi med hjälp av vår ökade kunskap bättre klassificera olika former av ärftlig cancerrisk och de konsekvenser de medför vilket gör att vi kan utvärdera och anpassa de åtgärder vi föreslår bättre. Syftet är att minska risken för allvarlig cancer hos personer med ökad risk. För det tredje kan vår nya detaljerade kunskap om cancerutvecklingens mekanismer i familjer med BRCA1- och BRCA2-mutationer förhoppningsvis leda till att vi får nya möjligheter att behandla eller förebygga cancer, i bästa fall kanske också sådan som inte direkt har en ärftlig bakgrund. T ex kan man tänka sig att utveckla mediciner som specifikt går in och påverkar dessa geners verkningsmekanismer. I de två tredjedelarna av familjerna, där man ännu inte kunnat identifiera den bakomliggande molekylärgenetiska ärftlighetsfaktorn, måste den cancergenetiska rådgivningen baseras på andra uppgifter. Det finns en mycket använd modell som baseras på antalet nära släktingar och deras ålder vid insjuknande i bröst respektive äggstockscancer som kallas 'clausmodellen'. Utifrån den kan man enkelt beräkna risken för en kvinna att insjukna i bröstcancer upp till vissa specificerade åldrar. Nackdelen med denna modell är dock att den inte kan ta hänsyn till om en kvinna ärvt det muterade eller det friska anlaget. En riskberäkning utifrån clausmodellen kommer alltså att i fall av dominant ärftlighet på individnivå alltid antingen att bli för hög eller för låg. Å andra sidan kan denna nya kunskap också leda till negativa etiska, psykosociala och försäkringsmässiga konsekvenser. Som exempel kan nämnas att man i en onkogenetisk utredning kan råka in i en konfliktsituation där en individs rätt 'att vilja veta' kolliderar med en annan individs rätt 'att inte vilja veta'. En dotterdotter till en mutationsbärare med bröstcancer vill genomgå sk. prediktiv testning (test av en i familjen konstaterad BRCA1 eller BRCA2 mutation hos en frisk individ) trots att dottern, d v s modern till dotterdottern, som själv är frisk inte vill veta något om sin ärftliga risk. Om man i detta fall låter testa dotterdottern och hon befinns bära på samma mutation som sin mormor, vet man med säkerhet att också kvinnan i den mellanliggande generationen är mutationsbärare, och alltså har en kraftigt ökad risk att insjukna i cancer. I detta fall kränks denna kvinnas rätt indirekt genom att hennes bärarstatus avslöjas mot hennes vilja. Detta är under förutsättning att hennes dotter informerar henne om resultatet av analysen, vilket förstås inte den onkogenetiska rådgivaren kommer att göra . Å andra sidan skulle dotterdotterns rätt att få värdera sin ärftliga risk kränkas i det fall hon vägras testet. I värsta fall skulle detta i förlängningen kunna innebära att hon väljer att genomdriva någon form av förebyggande kirurgisk åtgärd, t ex ett borttagande av sina bröst, trots att hon inte bär mutationen. I det angivna exemplet är för övrigt den unga kvinnans sannolikhet att bära mutationen högst 25%, i praktiken lägre eftersom hennes mor, som vid sin födelse hade exakt 50% sannolikhet att vara bärare, troligen redan levt genom ett antal år där risken att få bröstcancer som mutationsbärare är relativt stor. Så länge modern inte får bröstcancer minskar sannolikheten hela tiden att hon skall vara bärare. Det kan också finnas försäkringsmässiga komplikationer till testning av friska individer. Det givna exemplet illustrerar vikten av att varje onkogenetisk bedömning, vare sig den innebär ett gentest eller inte, föregås av en så fullständig information som möjligt kring tänkbara resultat och konsekvenser av utredningen. Risken för en kvinna med en BRCA1 eller BRCA2 mutation att under livstiden få bröstcancer uppskattades i tidiga studier till ungefär 85%. Denna siffra har i senare arbeten i de flesta fall reducerats beroende på att de tidiga studierna baserades på data från extrema familjer som samlats in p g a förekomsten av ett flertal fall av bröstcancer i ung ålder. När man istället använder data från familjer som inte samlats in p g a sin ärftlighet, utan t ex bara baserat på att en kvinna fått bröstcancer i en viss ålder, framkommer att livstidsrisken beräknad utifrån dessa familjer är lägre. Ett par studier anger nivåer som ligger från 35-56% upp till 70 års ålder avseende risken att få bröstcancer, i någon studie till och med ännu lägre. I de flesta familjer som söker vid en onkogenetisk mottagning och där genomgår ett positivt test för BRCA1 eller BRCA2 torde livstidsrisken att få bröstcancer ligga någonstans mellan dessa två uppskattningar. Oavsett den exakta nivån på livstidsrisken kan sägas att risken att insjukna i bröstcancer hos kvinnor med mutation i BRCA1 eller BRCA2 kommer i lägre åldrar än vad som är vanligt vid annan bröstcancer. Genomsnittsåldern att insjukna är mellan 40 och 50, jämfört med en genomsnittsålder på 65 år vid annan bröstcancer. I avhandlingens femte delarbete presenteras en beräkning avseende risken hos BRCA1- och BRCA2-bärare att insjukna i bröstcancer utgående från ett material av kvinnor med bröstcancer som samlats in utan hänsyn till tidigare släkthistoria i familjen. Vid vår beräkning befanns 33% respektive 50% av kvinnorna som bar på mutationer i BRCA1 eller BRCA2 ha insjuknat i bröstcancer vid 50 respektive 70 års ålder. Låg ålder vid insjuknande i bröstcancer är en faktor som antyder en ökad sannolikhet att cancern har en ärftlig bakgrund. Andra sådana faktorer är förekomst av bröstcancer i båda brösten (bilateral bröstcancer), respektive förekomst av äggstockscancer i familjen. I det fjärde delarbetet har vi utvärderat i vilken utsträckning kvinnor med bröstcancer som diagnostiseras upp till och med 40 års ålder har andra fall av bröst eller äggstockscancer i den nära släkten, respektive i hur stor andel dessa fall av tidigt debuterande bröstcancer beror på en mutation i BRCA1 eller BRCA2. I vårt material, som utgjordes av samtliga 262 fall av bröstcancer diagnostiserade 1990 till 1995 i den södra sjukvårdsregionen, kunde vi utvärdera släkthistorian avseende cancer i 250 (95%), och förekomst av mutation i BRCA1 och BRCA2 i 234 (89%) fall. Det visade sig att i denna unga population av bröstcancerpatienter förklarades en betydligt större andel av fallen av ärftliga faktorer än ovan angivna 5-10%. Så många som 34% av kvinnorna hade minst en andragradssläkting (faster/moster eller farmor/mormor) eller förstagradssläkting (mor/syster) med bröstcancer, av dessa hade 21% minst en förstagradsläkting, vilket kan vara förenligt med ett dominant ärftlighetsmösnter i dessa familjer. Andelen fall som förklarades av mutation i BRCA1 och BRCA2 var 6.8% respektive 2.1%. Majoriteten (80%) av dessa fall hade minst en förstagradssläkting med bröst eller äggstockscancer. Hösten 2002 fick vi förnyad kontakt med en kvinna i materialet som insjuknat vid 33 års ålder och vid det tillfället inte hade någon släkting med bröst- eller äggstockscancer. Vi hade inte identifierat någon mutation hos henne. Nu hade hennes syster 49 år gammal fått bröstcancer. Det inträffade föranledde förnyad mutationsanalys med en känsligare metod (dHPLC) som införts på vårt laboratorium sedan vi påbörjade studien. Vid denna förnyade analys hittade vi nu en mutation i BRCA1 som tidigare undgått upptäckt. Fyndet illustrerar två viktiga ting. För det första att den onkogenetiska bedömningen är en ögonblicksbild över situationen sådan den ser ut vid tillfället för bedömningen. För det andra att mutationsanalyser liksom alla andra laboratoriemetoder inte kan förväntas påvisa alla de fall som bär på mutationen, utan att man måste förvänta sig en viss andel s k falskt negativa analyser. Vid jämförande studier av bröstcancer som uppkommer hos kvinnor med BRCA1 och BRCA2 mutation, respektive annan bröstcancer har det visat sig att tumörerna i de BRCA1-associerade fallen uppvisar ett speciellt mönster. Dessa tumörer är i regel lågt differentierade cancrar utan receptorer för de kvinnliga könshormonerna östrogen och progesteron. BRCA2-associerad bröstcancer skiljer sig inte på samma tydliga sätt från annan bröstcancer. Förekomst av hormonreceptorer i bröstcancertumörer är en av de viktigaste prognostiska faktorerna, och de har också stor betydelse för val av lämplig behandling i sjukdomens olika faser. I det första delarbetet kunde vi bekräfta den redan tidigare påvisade avsaknaden av receptorer vid BRCA1-associerad bröstcancer. Som en av de första grupperna kunde vi visa att förekomsten av receptorer i BRCA2-associerade tumörer skiljer sig från mönstret vid BRCA1, och mer liknar vad man ser vid bröstcancer utan ärftlighet. Vidare kunde vi visa att det tycks finnas en grupp ärftliga bröstcancrar utan association till BRCA1 eller BRCA2, som har mycket höga nivåer av framför allt progesteronreceptorer. Som nämnts ovan identifierades BRCA1 i familjer med en ärftlighet för såväl bröstcancer som äggstockscancer och BRCA2 i familjer med både manlig och kvinnlig bröstcancer. Teoretiskt kan förstås risken också för andra tumörformer vara ökad hos bärare av BRCA1 och BRCA2 mutationer. I det andra delarbetet har vi analyserat förekomsten av olika cancerformer i familjer med identifierade BRCA1 och BRCA2 mutationer. Avsikten var att identifiera tumörtyper förutom bröstcancer och äggstockscancer som förekommer i ökad omfattning i dessa familjer, tumörtyper som man i så fall eventuellt skulle behöva ta hänsyn till vid uppföljningen av mutationsbärare. Vi kunde i vår analys bekräfta att man vid BRCA1 mutation har en ökad risk för bröst- och äggstockscancer, men att man dessutom ser en riskökning avseende magsäckscancer hos kvinnor och skivepitelcancer i huden hos män. Riskökningen avseende magsäckscancer baseras på ett fåtal observerade fall och vi misstänker att det kan vara ett uttryck för felklassificering av enstaka äggstockscancerfall, vilken sjukdom ibland kan ha en likartad klinisk bild med äggstockscancer. Den riskökning vi såg avseende skivepitelcancer i huden har ej påvisats i andra oberoende studier. När det gällde BRCA2 fann vi att riskökningen avseende äggstockscancer tycktes relaterad till de fall som lett till att man beslutat genomföra analys av BRCA2 .Om dessa fall togs bort från analysmaterialet, försvann denna riskökning. Vidare sågs en antydd ökning av risken för prostatacancer hos manliga mutationsbärare. Vår tolkning av studiens resultat är att man torde kunna koncentrera uppföljningen av BRCA1 och BRCA2 bärare till att gälla bröst och äggstockar , samt att risken för äggstockscancer associerad med BRCA2 är avsevärt lägre än för BRCA1. Data från studier publicerade efter vår pekar på att riskökningen avseende prostatacancer hos manliga BRCA2-bärare av allt att döma är en realitet. Möjligen ger sig dock denna riskökning endast till känna vid mutationer i vissa delar av genen. Dessutom tycks hos bärare av BRCA2 cancer i bukspottkörtel och gallvägar också förekomma i ökad omfattning jämfört med normalbefolkningen . En annan viktig aspekt av BRCA1- och BRCA2-associerad bröstcancer är huruvida prognosen skiljer sig vid cancer associerad med dessa gener jämfört med annan bröstcancer. D v s om chansen att behandla sjukdomen till bot skiljer sig vid jämförelse med annan cancer. När det gäller bröstcancer vid BRCA1-mutation förefaller prognosen vara likartad eller troligen något sämre än vid annan icke ärftlig bröstcancer. När det gäller BRCA2 har det tredje delarbetet bidragit till kunskapen på detta område, och någon större studie har ännu inte publicerats. Vi kunde vid vår genomgång konstatera att de BRCA2-associerade fallen tycktes ha en sämre prognos vid jämförelse med cancerfall i samma ålder utan ärftlig bakgrund. Den ogynnsamma prognosen tycktes huvudsakligen bero på att fallen upptäcktes senare och i ett mer framskridet stadium än kontrollernas tumörer. I de flesta andra studier har man inte påvisat någon skillnad i prognosen vid BRCA2-relaterad jämfört med annan bröstcancer, och slutsatsen torde bli att BRCA2 associerad bröstcancer i varje fall inte har en gynnsammare prognos än annan bröstcancer. Endast ungefär en knapp tredjedel av familjerna med ett dominant ärftlighetsmönster förklaras av mutationer i BRCA1 och BRCA2. Dessa gener identifierades med kort mellanrum under 1990-talets mitt, och man hade kanske förväntat sig att flera betydelsefulla bröstcancergener skulle kunna identifieras inom kort i de BRCA1-och BRCA2-negativa familjerna. Så har inte blivit fallet. Det finns data som tyder på att cancersjukligheten i dessa BRCA1- och BRCA2-negativa familjer förklaras av ett stort antal gener som var och en bara ger upphov till en liten andel av fallen (genetisk heterogenitet). Det kan ibland också vara så att ett flertal gener samverkar i en familj till att ge en ärftlig bild (polygenetiskt arv). Detta försvårar i hög grad identifieringen av nya gener med de metoder som hittills använts. Ett antal gener som var och en kan förklara ett litet antal bröstcancerfall, ofta med specifika familjemönster avseende tumörtyper, har dock identifierats, men det torde finnas flera att upptäcka. Exempel på sällsynta gener som förklarar en liten andel av bröstcancerfamiljerna är: · TP53 (vid Li-Fraumenis syndrom som leder till en ökad risk för bl a sarkom, leukemi, binjurebarkscancer, hjärntumörer med debut icke sällan i barnaåldern, samt bröstcancer) · BARD1, RAD51, BACH1(dessa tre har identifierats genom det faktum att deras funktion har en tät association med BRCA1 och BRCA2) · E-Cadherin (med en ökad risk för skirrös magsäckscancer och lobulär bröstcancer) · CDKN2A/P16 (som ger upphov till familjärt malignt melanom, bukspottkörtelcancer och bröstcancer) · PTEN (som ses vid Cowden's syndrom som karakteriseras av godartade tumörer, sk. hamartom, i hud och slemhinnor, godartade och elakartade tumörer i sköldkörtel och bröst, samt polyper i mag-tarm kanalen) · STK11 (i samband med Peutz Jeghers syndrom som karakteriseras av hamartom i mag-tarm kanalen och ökad pigmentering på det läppröda, samt i viss mån även bröstcancer). ATM är en gen som vid mutation i dubbel uppsättning leder till ett handikappande syndrom med lillhjärnsproblematik, immunbrist, en ökad känslighet för strålning, samt en ökad risk för bl a leukemi och lymfom; bärare av ett enkelt anlag har en något ökad risk för bröstcancer. CHEK2 är en annan gen där en vanlig variant förefaller leda till en lätt till måttligt ökad risk för bröstcancer. Möjligen förklarar dessa båda gener en större andel av bröstcancerfallen än vad som hittills varit känt, men detta är ofullständigt utrett. I det femte och sista delarbetet har vi studerat ärftligheten hos släktingarna till de unga kvinnor med bröstcancer som testades för BRCA1 och BRCA2 i delarbete fyra. Vi fann att det fanns en klart ökad risk för bröstcancer hos mödrar och systrar även sedan vi tagit bort de familjer som förklaras av BRCA1 och BRCA2, men att denna risk är något lägre än för dessa gener. Bland släktingarna sågs riskökning inte bara för bröstcancer, utan också för prostatacancer, livmoderhalscancer och skivepitelcancer i huden. Effekten var större hos släktingar till kvinnor som bara var upp till 36 år vid bröstcancerdiagnosen. D v s, det skulle kunna finnas ett hittills okänt ärftligt tumörsyndrom som karakteriseras av en ökad risk för mycket tidigt debuterande bröstcancer hos kvinnor, prostatacancer hos män, skivepitelcancer i huden samt livmoderhalscancer.