Clinical aspects on central venous cannulation

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Centrala venkatetrar (CVK) används främst inom intensivvården men även allt mer inom annan vård på och utanför våra sjukhus. Oftast används CVK för tillförsel av mediciner och närings-lösningar, men även för mätning av blodomloppet och för bloddialys vid njursvikt. En CVK är en decimeterlång, smal plastslang, som med hjälp av en nål och en tunn metalledare förs in mot hjärtat via ett stort kärl på halsen (yttre eller inre halsvenen), under nyckelbenet (nyckelbensvenen) eller i ljumsken (lårvenen). Studie I. Efter CVK-inläggning brukar man kontrollera lungorna med röntgen för att fastställa kateterspetsens läge och upptäcka en eventuell stickskada med luft i lungsäcken (pneumothorax). Det läge av kateterspetsen som anses ge minst risk för komplikationer (kärlskada, blodpropp, stopp i katetern eller injektion till hjärnan) är inom nedre tredjedelen av övre hålvenen (som för blodet från armarna och huvudet tillbaka till hjärtat) strax utanför hjärtats högra förmak. I vår första undersökning av CVK för korttidsanvändning hittade vi inga komplikationer till felplacerade katetrar med spetsarna i höger förmak eller i vener utanför bröstkorgen. Studie II. Mätning av trycket i höger förmak eller venerna intill hjärtat (RAP/CVP) har använts för att bedöma förändringar i blodomloppet vid olika sjukdomstillstånd, men metoden har under senare tid visat sig vara sämre än man tidigare trott. I djurförsök har mätning av förändringar i ventryck i en tass vid avstängning av blodets avflöde (med en uppblåsbar manschett) från tassen visat sig vara bättre än mätning av förändringar i RAP/CVP för att bedöma blodomloppet. I vår andra undersökning på sex patienter med bloddialysbehandling via CVK upptäckte vi samband mellan hur mycket vätska som dialyserades bort (förändring i vätskebalans i blodomloppet), och dels hur ventrycket i handen förändrades när man stängde avflödet av blod, och dels ändringar på ultraljudsbilden av hjärtat. Dessutom hittade vi samband mellan förändringarna av RAP/CVP och av ventrycket i handen. Studie III. En ovanlig men allvarlig komplikation till CVK-inläggning är att råka föra in katetern i en artär istället för i en ven. Att dra ut en sådan kateter kan leda till blödningskomplikationer. Traditionella kirurgiska tekniker vid skador på artärer i bröstkorgen kan kräva omfattande operationer. Betydligt mindre ingrepp med röntgenledd behandling från blodkärlens insida (endovaskulär teknik) kan i detta sammanhang vara ett alternativ. I vår tredje undersökning studerades tio patienter med artärskada i samband med CVK-inläggning. Studiens resultat tyder på att risken för denna komplikation är större om patienten är mycket överviktig eller har blött mycket, eller om man lägger in en CVK akut och inte använder sig av ultraljud. Vi kunde också visa att behandling med endovaskulär teknik fungerar väl vid artärskada. Studie IV. En större pneumothorax efter CVK-inläggning måste behandlas genom att man suger ut luften ur lungsäcken via en liten slang. Risken för pneumothorax vid CVK-inläggning anses dock liten, och flera mindre studier talar för att man inte alltid behöver röntga lungorna i dessa fall. Rutinmässig kontrollröntgen efter CVKinläggning är både kostsamt för sjukvården och obekvämt för patienten. Dessutom utsätts patienten för röntgenstrålar, och man kan inte börja använda katetern förrän efter undersökningen. I den avslutande studien upptäckte vi att alla patienter med behandlingskrävande pneumothorax hade ansträngd andning inom åtta timmar efter CVK-inläggningen. Sammanfattningsvis drar vi slutsatsen att rutinmässig kontrollröntgen är av litet värde för patienter utan andningspåverkan efter oproblematisk inläggning av CVK för korttidsanvändning utan behov av mycket höga flöden eller injektioner av vävnadsskadliga mediciner genom katetern. Dessutom avspeglar mätning av ventrycket i handen, vid avstängt blodavflöde, förändringar i blodomloppet. Och slutligen visas att behandling med endovaskulär teknik fungerar väl vid artärskada i samband med CVK-inläggning.