Integrerade psykosociala insatser : Policy, implementering och praktik i ett komplext verksamhetsfält

Sammanfattning: InledningAlltsedan psykiatrins avinstitutionalisering tog fart under 1980- och 1990-talen har en utveckling av samhällsbaserade psykosociala insatser förespråkats för att erbjuda vård och stöd till personer med psykisk funktionsnedsättning. Insatserna förväntas bidra till att brukarna får tillgång till effektiv vård och stöd, samtidigt som de inkluderas i samhället. Vidare förutsätts insatserna baseras på kunskap och evidens, samt bygga på brukarens delaktighet och stödja dennes återhämtning. En annan målsättning är att vissa insatser ges i form av integrerade modeller, så att personer ur målgruppen får tillgång till sammanhållet stöd från inblandade myndigheter. Även om Sverige räknas som ett resursstarkt land som har kommit långt på området, så förekommer kritik mot utvecklingen. Kritiken har berört både planering och styrning på politisk nivå, men även utförandet av de insatser som erbjuds till brukarna. Kritiken har bland annat handlat om bristande samverkan mellan landsting och kommuner, och om stora lokala variationer i den erbjudna servicens kvalitet. I den här avhandlingen studeras dels utformningen av policy på området, dels implementering av specifika insatser. Syftet med avhandlingen är att undersöka hur svenska policymakare på nationell nivå har hanterat utvecklingen av psykosociala insatser för personer med psykisk funktionsnedsättning, samt att analysera möjligheter och svårigheter för organisationer och personal när det gäller att implementera de insatser som förespråkas av beslutsfattare. De frågeställningar som avhandlingen söker besvara är följande:Hur formuleras policy som syftar till att införa samhällsbaserade psykosociala insatser, och vad kan policyns egenskaper innebära för genomförandet av den?Vilka styrstrategier uttrycks i statliga policydokument?Vad hämmar respektive underlättar implementeringen av föreslagna integrerade psykosociala insatser?Hur kan vi förstå vad som påverkar möjligheten att erbjuda integrerade psykosociala insatser, i termer av lokala förutsättningar och strategier för implementering?MetodPolicy på området studerades genom en studie av tre av de övergripande dokument som beslutats på regeringsnivå de senaste 20 åren. Riktade kvalitativa innehållsanalyser baserade på relevant litteratur genomfördes. Implementering av insatser studerades genom att 15 program följdes under 3 års tid. 14 av dessa arbetade med att implementera arbetsrehabiliteringsprogram utifrån modellen Individual Placement and Support (IPS). Under samma tidsperiod följdes ett team som implementerade den intensiva samordnings-, vård- och stödmodellen Assertive Community Treatment (ACT). För att bedöma verksamheternas följsamhet till modellerna genomfördes programtrohetsskattningar av samtliga program. Data avseende programmens målgrupp samlades också in. Tre IPS-program deltog i en fördjupningsstudie där kvalitativa intervjuer genomfördes med ledare, personal och samverkanspartners. Implementeringen av dessa program analyserades utifrån implementeringsramverket the Consolidated Framework for Implementation Research. Implementeringen av samtliga 14 IPS-program studerades med hjälp av skattningsskalan the Sustainable Implementation Scale (SIS). När det gäller ACT-teamet genomfördes dels kvalitativa innehållsanalyser av djupintervjuer, och dels skattningar av implementeringskomponenter med hjälp av SIS.ResultatPolicy på området har innehållit stora mått av otydlighet och konflikt, både gällande de mål och medel som har formulerats. Regeringen har främst förespråkat så kallade mjuka styrstrategier, vanligen i form av statliga stimulansbidrag. Vissa förtydliganden och konkretioner har skett under tid, vilka ibland går i linje med de internationella rörelserna New Public Management och evidensbaserad praktik. Exempel på försök att strama upp styrningen är målformuleringar som förespråkar riktade och prestationsbaserade stimulansbidrag, samt nationella riktlinjer för att styra utvecklingen mot utvalda specificerade insatser. Trots detta är det fortfarande de berörda myndigheterna som är ansvariga för att välja ut, utforma och implementera psykosociala insatser. På verksamhetsnivå leder detta till att många otydligheter består, vilka ibland är relaterade till svårigheter att avgränsa ansvarsområden och att förändra hindrande regelverk och traditioner. Dessutom förekommer konflikter, exempelvis i form av konkurrerande målsättningar och ojämn resurstilldelning.Studierna av de integrerade modellerna IPS och ACT visar att implementering av dessa är möjlig, även i en sektoriserad välfärdskontext som den svenska. Det finns dock en rad faktorer på såväl organisationsnivå som teamnivå, som försvårar implementeringen. Exempel på dessa är de involverade organisationernas varierande målsättningar och traditioner, regelverkens utformning, samt svårigheter att erhålla långsiktig finansiering. I en del fall beskrivs de arbetssätt som modellerna förespråkar som försvårande, då de upplevs som annorlunda och utmanande för existerande rutiner och uppfattningar om stöd till målgruppen. Ett stort hinder för effektiv implementering är svårigheter att samverka, främst mellan, men även inom inblandade organisationer. De flesta program som lyckades genomföra en hållbar implementering hade personal som var duktiga på att navigera förbi de hinder som orsakades av ogynnsamma regler, och de lyckades även hitta vägar för att etablera samverkan, både horisontellt (med samarbetspartners på samma hierarkiska nivå) och vertikalt (mellan ledning och personal). En verksamhetsledare som har möjlighet att påverka samverkansrelationer i både horisontell och vertikal riktning är gynnande för implementeringen. Andra betydelsefulla komponenter som underlättar implementering är en noggrann planering innan ett program startas, medveten rekrytering av personal, formering av ändamålsenliga styrgrupper, samt att tidigt i processen arbeta strategiskt för att lösa finansieringsfrågan. Även programtrohetsskattningar var betydelsefulla, då de både fungerade som instrument för att identifiera förbättringsområden för programmen, men också hade en legitimerande funktion vid återkoppling till ledningen.SlutsatserDet råder en samstämmighet i övergripande målsättningar som syftar till att utveckla området integrerade psykosociala insatser. På en mer konkret nivå är läget betydligt oklarare, både gällande målsättningar i policy och av vem och hur insatserna ska implementeras. Även om vissa förändringar skett, står regeringen fortsatt för en mjuk styrning vilken lämnar ett stort ansvar till de myndigheter som ska implementera valda insatser. Detta innebär en rad svårigheter för frontlinjepersonalen, vilket leder till att de ofta behöver lägga mycket tid och energi på att hitta vägar för att överkomma dessa svårigheter.I många fall har ledare och personal goda möjligheter att uppnå en hög programtrohet på teamnivå, men för en hållbar implementering krävs det att ett program är väl förankrat både vertikalt och horisontellt. Därför finns ett behov av att forskare och beslutsfattare tar ett tydligare helhetsgrepp, både på området policy och implementering av specifika insatser. Skattningar av programtrohet och implementering kan vara ett stöd i att identifiera vad som fungerar samt vad som behöver förändras i och mellan organisationer. Men för att programmen ska lyckas med en effektiv implementering på organisationsnivå behöver deras legitimitet stärkas vertikalt, och planering för långsiktig lokal finansiering behöver göras i ett tidigt skede.