Treatment process and outcome for long-term mentally ill patients in a comprehensive treatment program based on cognitive therapy

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Rehabilitering av personer med långvariga psykiska sjukdomar, i synnerhet psykossjukdomar har fått ett ökat intresse i samband med de långtgående omstruktureringarna av den psykiatriska vården i riktning mot samhällsbaserade vårdformer. Psykiska sjukdomar är många gånger mycket allvarliga och kan leda till ett långvarigt lidande och svåra handikapp. Det har också visat sig att sedvanliga psykofarmakologiska behandlingsmetoder för vissa patientgrupper har en otillräcklig effekt. I olika vetenskapliga undersökningar har det t.ex. visats att 10-60% av schizofrena patienter, trots flera års behandling, fortfarande uppvisar besvärande symptom. Detta är stort hälsoproblem som leder till omfattande samhällskostnader i form av akuta sjukhusinläggningar och långa vårdtider på psykiatriska kliniker. Det största vetenskapliga och kliniska intresset när det gäller psykosociala rehabiliteringsformer för schizofrena patienter har riktats mot olika modeller av social färdighetsträning, familjeinterventioner och arbetsrehabilitering. Under framförallt 90-talet har också ett intresse vuxit fram vad gäller behandling och rehabilitering av schizofrena patienter baserat på kognitiva strategier och kognitiv terapi. Kognitiv terapi är en samtalsbehandling som syftar till att förändra tankemönster, och har betraktats som en lovande metod för att påverka vanföreställningar och hallucinationer. Det finns en handfull vetenskapliga studier som har påvisat positiva resultat av behandling med kognitiv terapi vid schizofreni, men egentligen inga studier som har påvisat effektiviteten av denna behandlingsform i rutinbaserade vårdmiljöer, vilket innebär att det i det här fallet finns ett uppenbart behov att undersöka dess tillämning under verkliga förhållanden. Studien omfattar 28 patienter inlagda på ett behandlingshem med ett strukturerat och omfattande rehabiliteringsprogram där kognitiv terapi utgör en central del av rehabiliteringen. Gruppen utgörs av 15 män och 13 kvinnor som varit sjuka och fått behandling under i genomsnitt 5 år innan de skrevs in i programmet. Deras livssituation före intagningen präglades av återkommande inläggningar på psykiatriska vårdavdelningar, sociala handikapp såsom avsaknad av vänner, oförmåga att utföra arbete eller studier och bristande förmåga att klara av ett självständigt boende. För en majoritet av patienterna hade även upprepade rehabiliteringsinsatser gjorts. Dessa hade inte på ett avgörande sätt kunnat förbättra patienternas livssituation. En första huvudfrågeställning i avhandlingen rör effekter av rehabiliteringen med avseende på förändringar i livskvalitet, symptom, psykosocial funktion och upplevda vårdproblem, samt stabiliteten i dessa förändringar över en 2-årsperiod efter avslutad rehabilitering. Uppföljningsundersökningen har också som syfte att i jämförelse med en matchad kontrollgrupp undersöka effekter med avseende på psykosocial funktion och förändringar i psykiatrisk vårdkonsumtion. En andra grupp av frågeställningar rör relationen mellan behandlare och patient, den sk terapeutiska alliansen, samt vad patienterna upplever som hjälpande i behandlingen, och dessa faktorers relation till resultatet av behandlingen. Avhandlingen består av fem delarbeten och i det första delarbetet undersöks, med både kvantitativa och kvalitativa tekniker, vilka faktorer patienterna uppfattar som hjälpande i behandlingen och dessas relation till resultaten av behandlingen. Resultaten visade att patienterna uppfattade den terapeutiska miljön på behandlingsenheten samt de kognitiva terapisamtalen som mest hjälpande. Det fanns inga samband mellan olika sociala och kliniska patientkarakteristika, och vad man upplevde som hjälpande i behandlingen. Att tidigt i behandlingen uppleva att behandlingen förmedlade ett hopp om förändring, att den var problemlösande, och att patienten upplevde sig inte vara ensam med sin problematik, var faktorer som hade samband med ett bättre behandlingsresultat. I det andra delarbetet undersöks kvaliteten på den terapeutiska alliansen mellan behandlare och patient och dennas betydelse för behandlingsresultatet. Resultaten från denna delstudie visade att majoriteten av patienterna upplevde en god behandlingsrelation till terapeuten, vilket också var fallet i terapeutens bedömningar av den terapeutiska alliansen. Den terapeutiska alliansen var också stabil över de olika faserna i behandlingen. Det fanns väldigt få samband mellan olika patientkarakteristika och förmågan att skapa en god allians. Terapeuternas upplevelse av att en god allians skapades tidigt i behandlingen förutspådde ett bättre behandlingsresultat. I det tredje delarbetet jämförs patienternas och terapeuternas bedömningar av behandlingsprocessen och den terapeutiska alliansen. Resultaten visade att patienter som tidigt i behandlingen upplevde en djuphet i de terapeutiska samtalen bedömdes av terapeuten ha en bättre terapeutisk allians. Att senare i behandlingen uppleva ett engagemang i behandlingen och att känna sig hjälpt av uppmuntran och stöd var också relaterat till en bättre behandlingsallians utifrån terapeutens bedömning. Patientens skattning av den terapeutiska alliansen visade ett samband med olika faktorer i behandlingsprocessen, nämligen att känna sig uppmuntrad, att få stöd och att uppleva en förståelse från terapeutens sida. I det fjärde delarbetet undersöks effekterna av rehabiliteringsprogrammet. Patienternas livskvalitet, bedömd utifrån en standardiserad intervjumodell, förbättrades mellan inläggning och utskrivning. Likaså minskade de problem som patienterna upplevt som mest besvärande och som föranlett deras inläggning. Förutsättningar för en större förbättring var att patientens sociala nätverk var bättre vid inläggningen och att patienten i inledningen av behandlingen hade mindre symptom och bättre arbetsförmåga. Det femte delarbetet utgör en två-årsuppföljning av de 28 patienterna med avseende på stabilitet i effekter av rehabiliteringen samt vårdkonsumtion. En grupp schizofrena patienter, matchade med avseende på ålder kön och diagnos, som fått traditionell rehabilitering, användes som jämförelsegrupp för att studera den relativa effektiviteten i det undersökta rehabiliteringsprogrammet med avseende på psykosocial funktion och psykiatrisk vårdkonsumtion. Vid två-årsuppföljningen var patienterna som fått rehabilitering baserad på kognitiv terapi förbättrade med avseende på livskvalitet, psykosocial funktion, psykiatriska symptom, samt upplevde en minskning av de problem som föranlett deras inläggning. Patienter med schizofreni som fått kognitiv terapi baserad rehabilitering hade också i större utsträckning ett självständigt boende ute i samhället i jämförelse med den matchade kontrollgruppen. De hade under uppföljningsperioden också i mindre utsträckning varit inlagda i psykiatrisk slutenvård. Resultaten från undersökningen visar att ett rehabiliteringsprogram baserat på kognitiv terapi med framgång kan införas i det reguljära psykiatriska vårdsystemet. De visar vidare att det i en riktig klinisk miljö kan påvisas positiva effekter av denna typ av rehabiliteringsinsatser. Undersökningen visar också att man inom ramen för denna typ av insatser kan uppnå en god behandlingsrelation med en grupp långvarigt och svårt sjuka patienter, vilket i andra typer av tidigare studerade insatser varit ett problem, och att uppnåendet av denna behandlingsrelation har en betydelse för resultatet av rehabiliteringsinsatsen. Den undersökta rehabiliteringsmodellen visade sig också, i jämförelse med traditionell behandling, leda till en större självständighet i boende ute i samhället, och till ett mindre behov av fortsatt psykiatrisk slutenvårdsbehandling.