Vacuum-Assisted Closure Therapy - A new Treatment Modality in Poststernotomy Mediastinitis

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Vakuum-assisterad sårläkning (VAC) är en relativt ny metod för att påskynda sårläkning där primär läkning av ett eller annat skäl inte skett. Inom hjärtkirurgin anses mediastiniten, en sårinfektion som uppstår i operationsorådet kring bröstbenet efter kirurgi, vara en av de tre mest allvarliga postoperativa komplikationerna. Trots att hjärtkirurgi nu även erbjudes till äldre patienter med ett ökat antal riskfaktorer är postoperativ mediastinit ett relativt ovanligt tillstånd (1-4 %). Det kan emellertid leda till allvarliga följder med blodförgiftning, multiorgansvikt och död. Med gängse moderna konventionella behandlingsmetoder inkluderande plastikkirurgiska åtgärder så är morbiditeten och mortaliteten avsevärd (ca.10-20 %). En djup sårinfektion i bröstbenet efter hjärtkirurgi måste opereras och dräneras. Syftet med studierna i denna avhandling är att redogöra för, beskriva och evaluera VAC terapi som utarbetats för vård av patienter med djup postoperativ sårinfektion efter hjärtkirurgi; Delarbete I visar hur man kan använda CRP nivåer som ett objektivt mått på hur behandlingen fortskrider och när det är dags att avsluta undertrycksbehandlingen samt sluta såret. Vidare kan indikation på tillfredställande sårläkning efter sårslutning erhållas. Delarbete II ger indikation på att bröstbenet inte behöver tas bort, utan att vakuum behandlingen kan visa var och vilken vävnad man kirurgiskt behöver avlägsna, nämligen bara de ställen där granulationsvävnad inte uppstår. Dessa områden är inte viabla och/eller är kraftigt infekterade. Fyrtio konsekutivt behandlade patienter utan mortalitet relaterad till infektion eller procedur kunde sys ihop med fördröjd primärsutur och blev helt botade från infektionen. Tre patienter kom tillbaka med fistlar från ståltrådar som kunde avlägsnas med mindre kirurgi under uppföljningstiden (3-41 månader). I delarbete III undersöktes vävnadsperfusionen i muskulär och subkutan vävnad i anslutning till bröstbenet i en djurmodell med laser Doppler filament prober. Dessa studier visar för första gången en indikation på hur blodflödet fördelar sig i närliggande vävnad under pågående VAC behandling. Blodflödet påverkades upp till ca. 4 cm in i vävnaden och skapade en mikrovaskulär flödesökning på upp till 189 %. Ökningen visade sig vara beroende av undertrycket, typ av vävnad som behandlades och avståndet till sårkanten. Närmast svampen uppstår en zon med relativ hypoperfusion som varierar med undertrycket som används och som sannolikt nutrieras via diffusion. VAC behandlingen befanns signifikant öka syrgashalten (pO2) och laktat nivåerna i exudatet. Dessa tidigare två kända sårläkningsfaktorer har nu för första gången identifierats i samband med VAC behandling och kan utgöra hörnstenen i mekanismen bakom den ökade granulationsbildningen i samband med undertrycksbehandlingen. I delarbete IV studerades ökande undertryck och dess inverkan på respiratoriska faktorer i djurmodell, då det inte tidigare är känt om undertrycken, som är tio gånger högre än de som normalt används i sårdränage, kan påverka lungfysiologin. Detta är viktigt ur klinisk synvinkel, då kronisk obstruktiv lungsjukdom är en riskfaktor för mediastinit och följaktligen skulle VAC behandlingen kunna påverka bland annat dessa patienter negativt. Studien visade att det inte var någon skillnad på ventilation eller lungmekanik då undertryck mellan -50 mmHg till -175 mmHg jämfördes.