Occupational health risks in dentistry - musculoskeletal disorders and neuropathy in relation to exposure to physical workload, vibrations and mercury

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Tandvårdens arbetsmiljö innehåller ett stort antal riskfaktorer som anses medföra exponering som genom sin skadliga inverkan kan ge upphov till symptom och på längre sikt ohälsa. Det gäller såväl fysiska, kemiska som psykosociala faktorer. Det är känt sedan länge att tandläkare utvecklar besvär från rörelseorganen, som anses vara arbetsrelaterade. Patienten behandlas idag mestadels i liggande position med tillämpning av den s.k. sit-down four-handed dentistry tekniken. Detta innebär att tandläkaren under behandlingen assisteras av en mittemot sittande tandsköterska med sugassistans för evakuering av saliv och vatten samt överräckning av instrument. De stora synkraven och det motoriskt krävande precisionsarbetet, som skall utföras i ett mycket begränsat och svåråtkomligt arbetsområde, patientens munhåla, utgör svåra hinder för att arbeta utifrån ergonomiska principer. Detta medför att låsta obekväma arbetsställningar för nacke och rygg måste intas med armarna ut från kroppen, ofta utan någon avlastning. Således påverkar de höga synkraven starkt huvudets och delvis bålens positioner, vilket ofta leder till en statisk långvarig böjd och roterad ställning som belastar framför allt halsryggen och dess omgivande strukturer. Det manipulativa precisionsarbetet påverkar framför allt belastningen av hand-, arm- och skulderregionerna. Vid start av de i denna avhandling presenterade studierna hade problemen mestadels uppmärksammats genom epidemiologisk kartläggning via tvärsnittsstudier av belastningsbesvärens förekomst framför allt bland tandläkare. Exponeringsdata för fysiska riskfaktorer hade sällan studerats. Naturalförloppet för besvären liksom vilka diagnoser som kliniskt kunde verifieras var inte kända. Neurologiska symptom från händer i relation till exponeringen för högfrekventa vibrationer hade inte heller studerats ingående. Eventuella samband mellan förekomst av muskuleskeletala besvär, neurologiska handsymptom och kvicksilverexponering, rökvanor eller övervikt hade inte heller studerats tidigare. Mot denna bakgrund syftade dessa studier till att bland personal inom folktandvården studera naturalförloppet av muskuloskeletala besvär i nacke och övre extremiteter, kliniskt fastställa diagnoser, mäta funktionsnedsättning i relation till vibrations exponering samt att mäta fysisk belastning i nacke-, skulder-, arm- och hand- regionerna under arbete. Syftet var dessutom att studera eventuella effekter av andra faktorer som skulle kunna påverka utvecklingen av muskuloskeletala och neurologiska symptom från nacke och framför allt övre extremiteter som rökvanor, övervikt samt kvicksilver- och selen-status. I de föreliggande studierna framkom att tandläkare och tandhygienister jämfört med referenter hade hög frekvens av besvär från nack- och skulderregionerna (58-75%) under den senaste 12- månaders perioden. Kvinnliga tandläkare och tandhygienister hade dessutom besvär från handleder/händer (46-59%) samt höfter (19-27 %). Besvären tenderade att vara multipla och långvariga. I en uppföljningsstudie konstaterades att under en 5 års period hade 14 av totalt 90 individer bland tandhygienister (27%), tandläkare (10%) och tandsköterskor (10%) lämnat sina yrken för annan sysselsättning. Endast en hade avgått med ålderspension. De som lämnat yrket hade redan vid uppföjningsperiodens start mer uttalade besvär än de som var kvar i yrket efter 5 år. Tandläkare och tandhygienister hade mest besvär. Vid en klinisk undersökning kunde besvären verifieras med objektiva fynd och en del med specifika diagnoser. Den vanligast förekommande diagnosen bland 84 kliniskt undersökta i studie gruppen var "tension neck syndrome" (21) följt av "trapezius myalgi" (6) och "carpal tunnel syndrom"(6). Bland 27 undersökta referenter förekom "tension neck syndrome" (3) men inte trapezius myalgi eller CTS. Det ställdes 68 diagnoser i den totala gruppen tandvårdspersonal jämfört med 6 i referentgruppen. Samma person kunde har mer än en diagnos. Nedsatt funktion kunde påvisas vid undersökning av perifer känsel och finmotorik samt lägre gripkraft i händerna hos vibrationsexponerade grupper jämfört med icke exponerade referenter. Kvicksilverhalter i biologiska media som urin, plasma och blod var högre bland tandvårds-personal jämfört med icke yrkesmässigt kvicksilverexponerade referenter från allmän-befolkningen i samma geografiska område. Inga samband mellan förekomst av muskuloskeletala enstaka eller multipla besvär från olika kroppsregioner och neurologiska symptom från händer kunde konstateras i relation till kvicksilver- eller selenstatus och inte heller till rökvanor eller övervikt. Vid exponeringsmätningar kunde konstateras att tandläkare arbetar med hög statisk och genomsnittlig muskulär belastning i skulderregionen och i höger underarm, med kraftigt framåtlutad huvudposition och med extremställningar i handlederna under långa sammanhängande perioder. Den ovan beskrivna exponeringen innehåller ett flertal faktorer som anses utgöra riskfaktorer för utveckling av muskuloskeletala besvär. Tandläkare med besvär tenderade att arbeta med lägre muskulär belastning och i mindre extrema positioner för nacke och handleder, vilket skulle kunna tolkas som ett exempel på viss adaptation till en mer skonsam belastning av symptomdrabbade strukturer. För att säkerställa detta krävs dock ytterligare studier med större antal individer och uppföljning under längre tid. De gjorda erfarenheterna i dessa studier kan bilda underlag för förslag till preventiva åtgärder i syfte att försöka minska extrembelastningar och skapa optimala ergonomiska förutsättningar.