Leg ulcer management in primary care with special reference to pinch grafting

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Kroniska bensår utgör en av våra folksjukdomar, där 1% av befolkningen någon gång drabbas. Uppkomsten av sår kan ha en mängd olika orsaker. Den största gruppen är venösa sår, dvs sådana som orsakats av vensjukdom. Behandling av sår har i långa tider betraktats som komplicerad, då såren ofta varit svårläkta och återkommit efter läkning. För den enskilde patienten innebär ett öppet bensår betydande inskränkningar i livskvalitet med smärta och bundenhet till hemmet. För samhället innebär vården av kroniska sår stora ekonomiska kostnader med frekventa omläggningar utförda av distrikts- och kommunsköterskor. I Sverige finns åtminstone 40.000 patienter med kroniska bensår och sjukvårdens årliga kostnader för bensårsbehandling har beräknats till 2,3 miljarder kronor. Majoriteten av bensårpatienter behandlas i primärvården medan patienter som också lider av samtidig diabetes, svår arterioscleros eller reumatism behandlas i samråd med sjukhusspecialister eller remitteras till dessa. Syftet med denna undersökning var att samla data om bensårspatienter i Blekinge län (ca. 150,000 invånare) med fokus på den tid som åtgår till såromläggningar. Studien visade att det fanns 287 patienter med kroniska bensår i Blekinge, vilket ger 1,9 fall per 1,000 invånare. Såren var till största delen venösa (38%) och 87% av dessa behandlades med kompression. För sårvård användes 7% av sköterskornas tid, vilket motsvarar 12 heltidstjänster för hela länet. Under åren 1986 till 1998 minskade andelen sår med okänd diagnos från 31% till 6%, samtidigt som andelen sår med lång duration (>2 år) minskade från 44% till 27%. De upprepade enkätundersökningarna till länets samtliga distrikts- och kommunsköterskor tycks ha ökat intresset för diagnostik och behandling av ben- och fotsår. Fortlöpande undervisning samt gemensamma riktlinjer för sårvård inom primär-, kommun- och sjukhusvård verkar också ha bidragit till de positiva långtidsfynden. Vidare studerades en speciell metod för sårbehandling, pinch grafting. Vid denna typ av hudtransplantation tages små hudöar (grafter), 3-4 mm i diameter, från patientens lår. Hudöarna placeras sedan ut på bensåret med några millimeters mellanrum. Operationen, som tar ungefär 30 minuter, kan utföras på vårdcentral och patienten återvänder hem direkt efter operationen. All utrustning som behövs för pinch grafting finns på en vårdcentral: lokalbedövning, nål, skalpell och pincett. Operationen kan även utföras på distriktssköterskemottagning eller i patientens hem. Pinch grafting, som tidigare mest utförts på bensårspatienter på sjukhus, har i denna avhandling utvärderats som behandlingsmetod i primärvården. Den samlade erfarenheten av pinch grafting på bensårspatienter i Blekinge under 14 års tid (1987-2001) uppgick till totalt 326 operationer. Speciellt studerades de 199 pinch graft operationer, som utfördes på Lyckeby Vårdcentral, där resultaten visade en sårläkningsfrekvens på 33% inom 3 månader och 60% inom 12 månader för samtliga sår och 48% respektive 67% för venösa sår. Det förekom inga komplikationer varken på låret varifrån hudöarna togs, eller i det opererade såret. Särskilt svår är behandlingen av smärtande bensår hos reumatiker. Vi fann att sårsmärtan minskade betydligt efter pinch grafting hos denna grupp av patienter och att operationen bidrog till läkning av de mindre såren (<15 cm2). Vidare jämfördes kostnaderna för pinch grafting i primärvård och på sjukhus. Sårläkningsfrekvensen inom 3 månader var identisk för de båda patientgrupperna (31%) men kostnaderna för pinch grafting i primärvården var 3,3-5,9 gånger lägre jämfört med motsvarande behandling på sjukhus. För att kliniskt och praktiskt kunna följa sårläkning jämfördes även fyra olika metoder att mäta en såryta: mätning med digital respektive mekanisk planimeter, räkning av rutorna på millimeterpapper och mätning av längden gånger bredden med linjal. Resultaten visade att mätmetoden längden gånger bredden övervärderade sårens storlek främst för sår >10 cm2 och att digital planimeter kan rekommenderas till hudklinik eller större vårdcentral med många bensårspatienter, medan millimeterpapper är ett alternativ på mindre vårdcentral. Sammanfattningsvis har avhandlingen pekat på att behandling av kroniska sår är ett stort problem inom primärvården. Den har också visat att pinch grafting går att använda på vårdcentral, att resultaten är likvärdiga med dem som uppnås om patienten behandlas på sjukhus men att behandlingskostnaderna är betydligt lägre och att den postoperativa immobiliseringen är minimal.