Patient participation in clinical decision making in nursing a collaborative effort between patients and nurses

Sammanfattning: Patientens delaktighet i kliniskt beslutsfattande i omvårdnad – ett gemensamt ansvar för patienter och sjuksköterskorBakgrundPatienten har, med bas i lagstiftning och förordningar, en stark ställning inom svensk hälso- och sjukvård. Det grundas delvis på en samhällelig uppfattning om betydelsen av patientens delaktighet i såväl planering som genomförande av sin egen vård. I ett etiskt perspektiv har delaktigheten ett värde i sig själv, som en förutsättning för individens autonomi och integritet. Sjuksköterskan identifierar patientens behov och problem i syfte att kunna ge en individuellt anpassad omvårdnad. Sjuksköterskan har ofta djupgående professionell kunskap om patientens omvårdnadsproblem, medan patienten har preferenser och värderingar om vårdens genomförande. Om planeringen av omvårdnaden inte utgår från patientens preferenser så finns det stor risk att patientens perspektiv inte kommer med som bedömningsgrund. En samsyn mellan patient och sjuksköterska om patientens behov av omvårdnad och roll i beslutsfattandet kan öka möjligheten att optimera omvårdnadsinsatserna och främja en hög kvalitet på omvårdnaden. Kunskapen om kliniskt beslutsfattande inom omvårdnad är bristfällig, framförallt med fokus på patientens delaktighet och graden av samsyn mellan patienternas och sjuksköterskornas subjektiva perspektiv.SyfteAvhandlingens övergripande syfte var att undersöka kliniskt beslutsfattande inom omvårdnad med speciellt fokus på omvårdnadsdiagnosers kvalitet, patientens delaktighet i beslutsprocessen och överensstämmelsen mellan patienters och sjuksköterskors uppfattningar om behov och problem inom omvårdnad.Specifika syften för respektive delarbeten var att I) undersöka effekten av utbildning i omvårdnadsdiagnostik riktad till sjuksköterskor och utveckling av journaldokument på omvårdnadsdiagnosers kvalitet; II) beskriva överensstämmelse i patienters och sjuksköterskors bedömningar av förekomst, svårighetsgrad och betydelse av problem inom omvårdnaden; III) beskriva samstämmighet mellan patienters och sjuksköterskors uppfattning om patientens preferenser för delaktighet i kliniskt beslutsfattande i omvårdnaden, samt samstämmighet mellan patienters preferenser och faktiska erfarenhet av delaktighet; och IV) identifiera prediktorer för patienters preferenser att delta i kliniskt beslutsfattande om den egna omvårdnaden.Material och metodStudier har genomförts med beskrivande, jämförande och kvasi-experimentell design på avdelningar inom somatisk sjukhusvård. Urvalet består av 140 patientjournaler (studie I), 80 patient-sjuksköterskepar (studie II och III), samt 428 patienter som nyligen blivit utskrivna från somatisk sjukhusvård (studie IV). Data har insamlats genom granskning av innehåll i patientjournaler samt genom enkäter till patienter och sjuksköterskor. Instrumenten CAT-CH-ING och Control Preference Scale har använts tillsammans med frågeformulär som utvecklats specifikt för studien.ResultatDelarbete IKvaliteten på omvårdnadsdiagnoserna förbättrades signifikant efter att sjuksköterskorna på experimentavdelningen genomgått en utbildning och nya journaldokument hade introducerats. Störst kvarvarande svårigheter var förknippade med hur etiologin i omvårdnadsdiagnosen formulerades. Omvårdnadsdiagnosernas kvalitet förbättrades inte på motsvarande sätt på kontrollavdelningarna.Delarbete IISjuksköterskorna identifierade de omvårdnadsbehov och problem som patienterna uppfattade sig ha med en sensitivitet på 0.53 och ett prediktivt värde på 0.50. Det innebär att patienterna delvis identifierade andra problem än sjuksköterskorna, framför allt var det vanligt inom områdena nutrition, sömn, smärta och känslor/andlighet. Sjuksköterskorna underskattade problemens svårighetsgrad för 47 % av de behov och problem som hade identifierats gemensamt av patienter och sjuksköterskor. En gemensam uppfattning om betydelsen av att få stöd och hjälp med att lösa omvårdnadsproblemet fanns i knappt hälften av fallen.Delarbete IIIEn majoritet av sjuksköterskorna uppfattade att patienterna föredrog att vara mer aktiva i det kliniska beslutsfattandet om omvårdnad än vad patienterna själv uppgav. Sammanlagt 61 % av patienterna föredrog en passiv roll i beslutsfattandet medan sjuksköterskorna angav att 24 % ville vara passiva. Preferenser om en aktiv roll i beslutsfattande angavs av 9 % av patienterna medan sjuksköterskorna hade uppfattat att 45 % av patienterna föredrog en aktiv roll. Totalt 71 % av patienterna upplevde att de inte hade varit delaktiga i den utsträckning de själva hade föredragit, 37 % hade varit mer passiva och 34 % mer aktiva. Patienterna uppgav att de intagit en mer passiv roll än vad de hade önskat i samband med behov och problem inom områdena kommunikation, andning och smärta, medan en mer aktiv roll än önskat förekom i samband med behov och problem inom områdena aktivitet och känslor/roller.Delarbete IVEn majoritet av patienterna i sluten somatisk vård föredrog att inledningsvis under vårdperioden inta en passiv roll i kliniskt beslutsfattande om omvårdnad. Sammanlagt 22 % av patienterna föredrog en aktiv roll. Faktorer som predicerade preferenser för att inta en aktiv roll var kön (Odds ratio [OR] = 1.8), utbildning (OR = 2.2), levnadsförhållanden (OR = 1.8) och sysselsättning, d.v.s. om personen var yrkesarbetande eller pensionär (OR = 2.0). Sannolikheten var 53 % att en pensionerad högutbildad kvinna som levde ensam föredrog att vara aktiv i beslutsfattandet om sin egen omvårdnad. Sannolikheten för att en yrkesarbetande lågutbildad man som levde tillsammans med någon annan föredrog att vara aktiv var 8 %.SlutsatsKvaliteten på de omvårdnadsdiagnoser som sjuksköterskan ställer kan förbättras genom utbildning men orsakerna till omvårdnadsproblemet behöver identifieras på ett tydligare sätt. Det fanns en skillnad i hur patienter och sjuksköterskor uppfattade vad som utgjorde ett omvårdnadsbehov eller problem samt problemets svårighetsgrad och betydelse. Sjuksköterskan identifierade 53 % av de omvårdnadsproblem som patienten själv identifierade, samtidigt som sjuksköterskan identifierade andra omvårdnadsproblem som inte patienten uppfattade. Uppfattningarna skiljde sig också åt om vilken roll patienten föredrog att ha i det kliniska beslutsfattande om omvårdnad. Faktorer som kunde predicera patientens preferenser att ha en aktiv roll i kliniskt beslutsfattande var kön, utbildningsnivå, boendesituation och om personen yrkesarbetade eller var pensionär.En slutsats av den påvisade diskrepansen i uppfattningar är att sjuksköterskor i högre grad behöver involvera patienterna i en diskussion om hälsotillståndet, behovet av omvårdnad och patientens önskan att delta i beslut om sin omvårdnad. Det är nödvändigt för att så långt det är möjligt kunna uppnå en samsyn som grund för planering och genomförande av omvårdnaden. Om sjuksköterskan validerar sina egna bedömningar om behovet av omvårdnad med patienten kan kvaliteten på bedömningarna förbättras. Patientens perspektiv blir en explicit del av beslutsunderlaget vid planering av omvårdnad vilket sannolikt också påverkar omvårdnadens innehåll och därmed även omvårdnadens kvalitet. Det bästa sättet att identifiera det individuella perspektivet är genom en systematisk bedömning i dialog mellan sjuksköterskan och den enskilde patienten. Mötet och dialogen mellan patienten och sjuksköterskan är en förutsättning för en god omvårdnad men är också en central del av själva omvårdnaden.