Social determinants and the role of maternal health care services for equity in maternal health in Ghana from 1988 – 2008

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Avhandlingen utgår från förhållandet att mödradödligheten traditionellt varit en tungt vägande faktor för kvinnors totala sjukdomsbörda i låginkomstländer. Mödradödligheten är starkt knuten till såväl allmänna levnadsförhållanden i samhället som till tillgång och kvalitet av professionell hälsovård. Det är därför inte förvånande att mer än 99 av 100 mödradödsfall i världen sker i resursfattiga länder vilket gör detta till ett av de mest ojämlikt fördelade hälsoutfallen i ett globalt perspektiv. Allmänt förbättrade levnadsvillkor i låginkomstländerna i världen har på ett mycket tydligt sätt förbättrat hälsan i dessa länders befolkningar under de senaste 50 åren och mödrahälsan utgör inget undantag, men den har inte förbättrats i samma takt som andra hälsomått i många av dessa länder. Detta har tolkats som att mödrahälsan till större del än många andra hälsotillstånd kräver relativt komplexa insatser från hälso- och sjukvårdssystemet. Ett annat mönster i dessa länder är indikationer på en ökande ojämlikhet i hälsa mellan olika grupper i befolkningen, vilket kan bidra till en långsammare genomsnittlig förbättring än vad man annars skulle förvänta sig av den allmänna utvecklingen. Detta förhållande mellan hälsans ojämlikhet och den allmänna hälsoutvecklingen har lett till att insatser mot hälsans ojämlikhet lyfts fram som ett av de viktigaste målen för den globala folkhälsopolitiken. Eftersom mödrahälsa verkar vara mer beroende av hälso- och sjukvårdssystemets åtgärder än många andra aspekter på hälsa, så är sociala ojämlikheter avseende tillgången till kvalificerad mödrahälsovård av särskilt intresse att studera i de låginkomstländer där man ser en allmänt positiv ekonomisk utveckling. I många länder har denna utveckling parallellt dock medfört en ökande ekonomisk och social ojämlikhet, vilket riskerar att leda till att hela den potentiellt positiva utvecklingen av mödrahälsan inte kan realiseras. Av denna anledning är det av särskilt strategiskt intresse att studera utvecklingen av tillgång och effekt av mödrahälsovård i ett land som Ghana, som är ett exempel på ett låginkomstland med en mycket gynnsam ekonomisk och allmän utveckling under de senaste årtiondena, och jämföra denna med de hälsopolitiska insatser som gjorts för att stävja en ökande ojämlikhet i tillgången till mödrahälsovård. Avhandlingen består av fyra delarbeten. Det övergripande syftet är att beskriva utvecklingen av mödrahälsan i Ghana, med ett särskilt fokus på jämlikhet, under perioden 1988–2008 och relatera denna till utvecklingen av mödrahälsovårdssystemet under samma period. Delstudierna I och II är baserade på data från Ghana Maternal Health Survey (GMHS) 2007 och delstudierna III och IV på data från Ghana Demographic and Health Surveys (GDHS) 1988, 1993, 2003, och 2008 som erhållits från Ghana Statistical Service. I det första delarbetet med titeln Distribution of causes of maternal mortality among different socio-demographic groups in Ghana; a descriptive study är syftet att beskriva och analysera den socioekonomiska fördelningen avseende de fall av mödradödlighet i Ghana insamlad av Ghana Maternal Health Survey 2000 – 2005. Resultaten av analyserna av denna grupp visar att blödningar i samband med förlossningen (en indikator på förlossningsvårdens kvalitet) var den största enskilda orsaken bakom mödradödlighet i den studerade gruppen. Inga statistiskt signifikanta resultat framkom avseende skillnader i risken att drabbas av denna förlossningskomplikation mellan kvinnor som bodde på landsbygden, jämfört med de som bodde i urbana områden, eller mellan kvinnor med olika utbildningsbakgrund. Däremot kunde man konstatera att gifta kvinnor hade en betydligt högre risk för detta jämfört med ogifta kvinnor. Ogifta kvinnor hade å andra sidan en betydligt högre risk att avlida i sviterna efter en abort, jämfört med gifta kvinnor. Studien visade att mödradödlighet hänger samman med sociodemografiska faktorer på ett komplext sätt där sociokulturella faktorer samspelar med mödrahälsovårdens kvalitet. I det andra det andra delarbetet Alcohol consumption in relation to maternal deaths from induced-abortions in Ghana utvidgas analysen av bakomliggande faktorer till de mödradödsfall som orsakades av abort, i den första delstudien. Fokus sätts på alkoholkonsumtion som en möjlig orsaksfaktor, med tanke på rapporter om en påtagligt stigande alkoholkonsumtion bland unga män och kvinnor i Ghana under den aktuella tidsperioden. Resultatet av analysen stödjer hypotesen om ett samband mellan alkoholkonsumtionsmönster och risken att dö i sviterna av abort bland kvinnorna i studien. De kvinnor i studien som var alkoholkonsumenter hade en drygt fördubblad risk för en mödradöd på grund av genomgången abort, jämfört med kvinnor som inte var alkoholkonsumenter. Studien styrker att många olika detaljer i samspelet mellan olika levnadsförhållanden och interventioner inom mödrahälsovård/reproduktiv hälsa måste kartläggas närmare för att förbättra mödrahälsan i låginkomstländer. I det tredje delarbetet med titeln Inequality in fertility rate and modern contraceptive use among Ghanaian women from 1988 – 2008 analyseras hur användningen av moderna preventivmedel bland kvinnor i Ghana utvecklats under en 20-årsperiod. I denna studie användes data från fem undersökningsomgångar av Ghana Demographic and Health Survey under perioden 1988 – 2008. Resultatet av analyserna visade på flera olika tidstrender av betydelse för användningen av moderna preventivmedel och fertilitet. Under den studerade tidsperioden utjämnades den ojämlikhet som fanns mellan kvinnor på landsbygden jämfört med kvinnor i urbaniserade områden. Däremot kvarstod under hela perioden en ojämlikhet i användandet av moderna preventivmedel avseende utbildningsnivå och hushållsinkomst, d.v.s. användandet var lägre bland kvinnor med låg utbildning eller låg hushållsinkomst. Detta visar att ambitionerna att öka jämlikheten i detta avseende bara lyckats delvis, även i en period med en betydande ekonomisk tillväxt och framgångsrikt genomförande av generella sociala reformer. I det fjärde delarbetet med titeln The magnitude and trends of inequalities in antenatal care and delivery under skilled care among different socio-demographic groups in Ghana from 1988 to 2008 analyseras hur tillgången till mödrahälsovård och kvalificerad förlossningsvård, med särskilt fokus på jämlikhet, utvecklats i Ghana under perioden 1988 – 2008. Även i denna studie användes data från fem undersökningsomgångar av Ghana Demographic and Health Survey under perioden 1988 – 2008. Avseende tillgång till mödrahälsovård och kvalificerad förlossningsvård, noterades att den initiala ojämlikheten mellan landsbygd och urbana områden i stort sett hade försvunnit. Detta stod i kraftig kontrast till en starkt ökande ojämlikhetstrend när det gäller hushållsinkomst. Studien visade också att ojämlikheten avseende inkomst då det gäller tillgång till mödrahälsovård och kvalificerad förlossningsvård ökade betydligt mer markant än ojämlikhet avseende utbildning, vilket kan tyda på att materiella faktorer spelar en ökande roll för tillgänglighet/utnyttjande av denna typ av hälso- och sjukvårdsutbud, jämfört med kunskaper och attityder som ofta är starkt knutna till individens utbildningsnivå. Dessa observationer är av betydelse för diskussionen om olika strategier för att göra mödrahälsan bättre och mer jämlik i Ghana. Policies som strävar efter att minska mödradödligheten i Ghana bör inrikta sig på ojämlikheter beroende på utbildning såväl som på inkomst. För att göra detta så effektivt som möjligt rekommenderas följande: 1) Eliminera finansiella kryphål inom den kostnadsfria mödrahälsovården i Ghana för att avskaffa alla former av ekonomiska hinder, både direkta och indirekta, som försvårar användningen av mödra- hälsovården. 2) Utbildning och information om sexualitet och preventivmetoder bör införas på grundskolenivå, så att kvinnor som endast går ut grundskolan har kunskap om sexuell och reproduktiv hälsa. 3) Staten och andra intressenter bör stödja informell utbildning via massmedia, som exempelvis radio och TV så att kvinnor som saknar formell utbildning kan ta del av pågående insatser. 4) Utveckla service, rådgivning och tillhandhållandet av preventivmetoder till ungdomar för att förebygga osäkra aborter och oönskade graviditeter hos den mest sårbara gruppen, unga kvinnor under 18 år.