Amputation for vascular disease. Prognostic factors for healing, long-term outcome and costs

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish I Sverige utförs cirka 3500 benamputationer varje år. Över 90% av alla amputationer görs på grund av kärlsjukdomar, där förträngningar i blodkärlen försämrar blodflödet med vävnadsdöd och vanligen kallbrand som följd. Det finns i huvudsak tre faktorer som ökar risken för amputation på grund av kärlsjukdom; ålder '80 år, rökning och diabetes. Om man inte tillhör någon av dessa grupper är risken att bli amputerad liten. Förebyggande information och vård är viktigt för att minska antalet amputationer. Hos diabetiker har välanpassade skor, dagliga inspektioner av fötterna för att tidigt hitta sår och tidig och korrekt behandling av uppkomna sår visats minska risken för amputation. Rökstopp och nya framsteg inom kärlkirurgin har i många fall medfört att amputation kunnat undvikas. Trots detta amputeras många patienter, sannolikt på grund av att andelen äldre med kärlsjukdom och diabetes ökar. Man brukar skilja på mindre och större benamputationer. Större amputationer inkluderar alla amputationer från fotleden och uppåt. De viktigaste skälen till att utföra en större amputation är för att rädda patientens liv och/eller för att minska svår smärta. Amputation för kärlsjukdom är dock förknippat med en mängd komplikationer, såsom sårläkningsproblem, hög dödlighet (~15% inom en månad), oförmåga att gå med protes, social isolering och fantomssmärtor. Läkningskomplikationer är mycket vanliga hos patienter som genomgår en större amputation, vilket ofta medför en ny operation (reamputation). Reamputation behövs hos drygt 20% av alla som amputeras genom underben eller knäled, medan risken är hälften så stor efter en lårbensamputation. Utebliven eller fördröjd sårläkning ökar lidandet för patient och anhöriga, försämrar möjligheterna till protesförsörjning, förlänger vårdtiden och ökar kostnaderna för samhället. Utvärdering av faktorer som förbättrar sårläkning och därmed ökar rehabiliteringsmöjligheter samt minskar dödlighet efter amputation är därför värdefulla både för den enskilda och för samhället. Samtliga 177 patienter som genomgick en större amputation på sjukhusen i Lund, Helsingborg, Landskrona, Trelleborg och Ystad (Malmöhus län) under ett år registrerades och följdes i sex månader. I delarbete ett redovisas bland annat incidens, patientkarakteristik och resultat efter amputation hos dessa patienter. Hälften av patienterna var 80 år eller äldre vid amputation, vilket innebar en ökad andel äldre jämfört med tidigare undersökningar. Utebliven sårläkning och/eller reamputation sågs hos var fjärde underbensamputerad patient. Nästan var tredje patient som hade diabetes vid den första amputationen blev amputerad på båda benen. Sex månader efter amputationen använde ungefär 1/3 av patienterna protes, 1/3 förflyttade sig i rullstol eller var sängliggande och drygt 1/3 var döda. I delarbete två redovisas faktorer som påverkar åldern vid amputation och sårläkning efter amputation. Rökning och diabetes sänkte åldern vid amputation med 9 respektive 3 år. Avsaknad av gangrän (svart, död vävnad) och hemoglobin (blodvärde) över 120 g/L före amputation ökade risken för sårläkningskomplikationer. I delarbete tre har uppgifter från samtliga patienter som genomgick kärloperation för kritisk benischemi (kärlsjukdom med amputationshot) i Malmöhus län under samma år som de som amputerades (delarbete 1-2) sammanförts. Data om de kärlopererade patienterna erhölls från det numera rikstäckande kärlregistret SWEDVASC. Det unika med delarbete tre är att samtliga ingrepp för kritisk benischemi, inklusive större amputationer, i en definierad population ingår. Sex år efter ingångsåret undersöktes samtliga ingående patienters journaler. Målsättningen var att beskriva risken för upprepade operationer och de totala sjukhuskostnader som föreligger under hela sjukdomsförloppet. Två tredjedelar av patienterna genomgick en kärlopereration som första ingrepp, medan 1/3 blev amputerade. Många patienter som initialt kärlopererades amputerades senare. Vi fann att patienterna i genomsnitt blev opererade 3 gånger, hade mycket lång medelvårdtid (117 dagar) och höga sjukhuskostnader (>300 000 kr /patient). Av dem som amputeras för kärlsjukdom har andelen undernärda tidigare uppskattats till 61-72%. Undernäring har i tre studier visats försämra sårläkning efter amputation, och man har rekommenderat att patienterna ska ges extra näring före amputation. Effekten av extra näringstillförsel till amputerade finns dock inte tidigare publicerad. I delarbete fyra redovisas resultaten av en studie där vi gav extra näringstillförsel till 32 konsekutiva patienter som underbensamputerades. Studien visade att nästan samtliga patienter var undernärda. Läkningsresultaten jämfördes med en lika stor kontrollgrupp som ej fick extra näringstillförsel, men som i övrigt var likvärdig. Risken för reamputation och/eller utebliven sårläkning minskade signifikant hos dem som fick extra näringstillförsel jämfört med kontrollgruppen. Det vanligaste skälet till att en diabetiker amputeras är fotsår som försämras med utveckling av djup fotinfektion (skelett- eller ledinfektion, djup varansamling) och/eller gangrän. Djup infektion utgör den utlösande orsaken till amputation i 25-50% hos diabetiker. Tidig upptäckt och snabbt insättande behandling är av stor vikt för att undvika spridning av infektion med gangränutveckling och risk för amputation som följd. I delarbete fem redovisas för första gången ett prospektivt följt material av diabetiker med djupa fotinfektioner. Samtliga diabetiker med djupa fotinfektioner (n=223) som behandlats av det multidisciplinära diabetesfotteamet i Lund under 10 år (1986-95) ingår. Alla utom ett fåtal patienter följdes till läkning eller död. Trots att nästan alla hade allvarlig infektion som riskerade fotens/benets överlevnad saknade hälften av patienterna kliniska tecken på infektion som feber, hög sänka och förhöjda vita blodkroppar. Även om de flesta krävde lokal kirurgi eller mindre amputation, blev endast 10% amputerade i eller ovan fotled, vilket var lägre än i tidigare publicerade studier. Duration av diabetes <14 år, närvaro av artärpuls i knäveck, tåblodtryck >45 mmHg med ankelblodtryck >80 mmHg, avsaknad av i såret exponerat ben och vita blodkroppar <12x109 var samtliga relaterade till läkning utan amputation.