MANAGING DRUG USE IN THE ELDERLY. General practitioners’ adherence to guidelines and patients’ conceptions of medication

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Bakgrund Med stigande ålder ökar antalet kroniska sjukdomar hos patienten och därmed även mängden läkemedel. I grunden är läkemedel bra produkter som lindrar, botar eller förebygger sjukdomar och lidande. Dock är äldre (>65 år) mer utsatta för potentiellt negativa effekter av läkemedel. Äldre personer använder många läkemedel, i synnerhet gäller det de äldre som bor på särskilda boenden. Ju fler läkemedel en patient intar desto större är risken för negativa bieffekter som interaktioner och biverkningar. Behandlingarna måste därför anpassas och alltid utvärderas. Med ökad ålder sker ett antal förändringar som successivt försämrar funktionen i olika organsystem. Detta innebär att äldre patienter har mindre marginaler och därmed ökad risk för negativa effekter av läkemedel. Den viktigaste förändringen är äldres minskade njurfunktion. Det är därför nödvändigt att inför läkemedelsförskrivning skatta njurfunktionen för att rätt dosera och kanske utesluta vissa läkemedel, för att undvika biverkningar och/eller ytterligare försämring av njurfunktionen. Det finns många sätt att uppskatta njurfunktion, men ingen är optimal. Vanligt är att mäta ett blodprov – kreatinin. Att enbart bedöma njurfunktion med kreatininvärdet är dock inte tillförlitligt, speciellt inte hos äldre. Bättre är att uppskatta den sanna njurfunktionen med olika formler, baserade på blodprov. Det finns också risker med underbehandling och vid flera tillstånd har man sett att äldre i lägre omfattning behandlas fullt ut med rekommenderade läkemedel. En högre ålder får inte betyda att en effektiv behandling undanhålls patienten. Tillgängliga vårdprogram som bygger på vetenskapligt beprövade data bör i normalfallet följas även vid behandling av äldre, även om ett individanpassat behandlingssätt är viktigt speciellt vid multisjuklighet. Det är av största vikt att följsamheten till ordinerad behandling blir så god som möjligt. Vanligaste orsaken till dålig följsamhet (compliance) är glömska, men den kan också bero på missförstånd eller att patienten avsiktligt låter bli att ta sin medicin till exempel på grund av biverkningar eller rädsla för långsiktiga följder av behandlingen. God följsamhet är av vikt för god behandlingseffekt och minskad risk för läkemedelsrelaterade problem. Följsamheten är bl. a. relaterad till kunskap om och attityder till sina läkemedel. Kunskapen påverkas av att informationsöverföringen sker på ett så optimalt sätt som möjligt. Man har tidigare sett att många patienter upplever otillräcklig information från förskrivande läkare och har obesvarade frågor. Många är också rädda för biverkningar, men har fått bristande information om dessa. Antalet äldre ökar ständigt i vårt samhälle och i vårdapparaten. I befintliga studier avseende läkemedelsbehandling är ofta äldre patienter exkluderade, trots att de står för den största läkemedelsanvändningen. Eftersom äldre drabbas hårdare vid felaktig läkemedelsanvändning, är det av stor vikt med ytterligare forskning för att optimera äldres läkemedelsanvändning, med inriktning både på patientfaktorer och på läkarfaktorer. Detta gäller speciellt i primärvården där den största delen av läkemedels¬förskrivningen sker. Syftet med avhandlingen var att belysa olika aspekter av kvaliteten i läkemedels-behandling av äldre i primärvården. Resultat I studie I mättes kunskap om och attityd till sin medicinering hos sköra äldre patienter i eget boende. Kunskapen om anledningen till behandling var relativt tillfredsställande, men kunskapen om sidoeffekter var svag. Patienter med fem eller fler läkemedel samt patienter med ApoDos (separat förpackade påsar med medicin för varje dos) hade signifikant lägre kunskap. Patienterna hade stark tro på nyttan av sina mediciner. Eftersom kunskapen delvis kan förmodas vara beroende av den information som getts om läkemedlen, följdes denna studie upp av studie IV, som var en intervjustudie som utforskade patienters erfarenheter av information om förskrivna läkemedel. Det framkom att det finns faktorer som gör att patienter känner sig nöjda och trygga, t ex när de har stort förtroende för sin doktor eller litar på sin medicinering och även när de vet själva var och hur de skaffar sig tillräcklig kunskap om sina mediciner. Det finns också faktorer som skapar otrygghet eller rent av missnöje, t ex när det är svårt att nå sin doktor eller när informationen är för sparsam. Studie II undersökte njurfunktion och användning av riskläkemedel vid sänkt njurfunktion hos sjukhemspatienter i tre olika kommuner. Minskad njurfunktion sågs hos drygt hälften av patienterna, men normalt kreatininvärde sågs i 41 % av patienterna med minskad njurfunktion. Riskläkemedel förskrevs ganska sällan. Det verkar alltså finnas en god medvetenhet bland allmänläkare om vikten att njurfunktionsanpassa läkemedelsförskrivningen. Läkaren måste vara observant på njurfunktion innan läkemedel förskrivs till en äldre patient och bör inte bara lita på kreatininvärdet. Njurfunktion bör beräknas innan riskläkemedel förskrivs, men olika sätt att uppskatta kan ge skilda resultat. Studie III var en journalstudie och ett lokalt kvalitetsförbättringsprojekt som mätte hur väl allmänläkare följer regionala vårdprogram vid behandling av äldre patienter med hjärt-kärlsjukdom. Studien undersökte också om utbildningsprogram kan förbättra följsamheten till rekommendationer. Man kunde se att följsamheten till rekommendationer i många fall var låg, men att den kunde förbättras genom upprepade informationsmöten och feedback till patientansvarig läkare.