12-14 week scan with emphasis on risk assessment for fetal structural malformations and fetal loss

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Bakgrund I Sverige erbjuds samtliga gravida kvinnor ett rutinultraljud vid 18-20 graviditetsveckor. Syftet med undersökningen är att fastställa antalet foster, uppskatta graviditetslängd samt granska fosteranatomin för att upptäcka eventuella missbildningar. En del missbildningar kan man se med ultraljud, men långtifrån alla. Att redan under graviditeten känna till om det finns en allvarlig missbildning kan få positiv betydelse för barnets fortsatta prognos, t.ex. kan omhändertagandet vid födseln och den fortsatta vården planeras i god tid. Avseende diagnostik av kromosomavvikelser krävs ett fostervattensprov eller moderkaksprov. Bägge dessa ingrepp är behäftade med en viss missfallsrisk. Risken för kromosomavvikelser hos fostret ökar med moderns ålder, och av det skälet erbjuds fostervattensprov i första hand till kvinnor som är 35 år eller äldre. Under de senaste åren har ett annat, mer effektivt selektionsverktyg för fostervattensprov/moderkaksprov än moderns ålder introducerats: mätning av fostrets nackuppklarning (NUPP). NUPP är en vätskespalt i fostrets nackregion som kan ses med ultraljud mellan tio och fjorton graviditetsveckor. Utöver att fungera som en riskmarkör för kromosomavvikelser har NUPP också beskrivits fungera som riskmarkör för fostermissbildningar, särskilt hjärtmissbildningar, missfall och perinatal död (dvs död före, under eller första veckan efter förlossningen). Syfte Syftet med de studier som utgör grunden för denna avhandling var följande: ? Att jämföra rutinultraljud i vecka 18-20 med rutinultraljud inkluderande NUPP-mätning i vecka 12-14 med avseende på upptäckt och diagnos av allvarliga fosterhjärtmissbildningar. ? Att undersöka hur väl NUPP fungerar som screeningverktyg för allvarliga fosterhjärtmissbildningar: kan man med NUPP-mätning hitta allvarliga hjärtmissbildningar och kan man genom NUPP-mätning skilja mellan foster med och utan hjärtmissbildningar? ? Att undersöka om ökad NUPP hos kromosomalt normala foster ökar risken - och i så fall hur mycket - för ogynnsamt graviditetsutfall i form av missbildningar, missfall, legal abort och perinatal död. ? Att undersöka hur stor missfallsrisken är bland de kvinnor som vid NUPP-undersökningen bedömts ha en låg risk för kromosomavviklse hos det väntade barnet, om NUPP har betydelse som riskfaktor i en sådan lågriskgrupp, och vilka andra riskfaktorer som kan tänkas ha betydelse för missfallrisken. Studiepopulationer Materialet till samtliga studier härrörde från den svenska NUPP-studien, en randomiserad, kontrollerad studie där kvinnorna som deltog lottades till att göra ultraljud vid 12 graviditetsveckor, inklusive NUPP-mätning, eller vid 18 graviditetsveckor. För jämförelse av antalet fosterhjärtmissbildningar upptäckta under graviditeten användes bägge randomiseringsgrupperna (Delarbete I). För undersökning av NUPP-mätningens förutsättningar att upptäcka hjärtmissbildningar (Delarbete II) användes endast 12-veckorsgruppen (minus foster med kromosomavvikelser), och i studien rörande utfall för kromosomalt normala foster med ökad NUPP (Delarbete III) användes samma studiegrupp minus de foster med okänd kromosomuppsättning . För studien om missfallsrisk (Delarbete IV) användes sk. lågriskgraviditeter ur 12-veckorsgruppen (dvs kvinnor vars enkelbördsfoster erhållit låg beräknad risk för Downs syndrom, vars foster inte hade några synliga missbildningar vid 12-veckorsultraljudet, och som inte genomgått fostervattensprov/moderkaksprov före 25 graviditetsveckor). Resultat Sammanlagt 39 572 kvinnor lottades till 12-veckors- respektive 18-veckorsultraljudet. Av totalt 36 299 foster som ingick i den första studien, hade 121 foster en allvarlig hjärtmissbildning: 61/18 148 i 12-veckorsgruppen och 60/18 151 i 18-veckorsgruppen. Av dessa upptäcktes 11% (7/61) i 12-veckorsgruppen och 15% (9/60) i 18-veckorsgruppen. I 12-veckorsgruppen var det emellertid endast fyra av de upptäckta hjärtfelen som upptäcktes vid rutinultraljudsundersökningen; de övriga tre upptäcktes i samband med komplikationer i senare delen av graviditeten. Skillnaden mellan grupperna var inte statistiskt signifikant. I den andra studien ingick 16 383 foster ur 12-veckorsgruppen, av dessa hade 55 en allvarlig hjärtmissbildning. Bland dessa foster hade 9.6% NUPP ? 3.0 mm och 7.7% NUPP ? 3.5 mm. Risken för att det väntade barnet skulle ha en allvarlig hjärtmissbildning ökade med en faktor 12 om NUPP var ? 3.0 mm och med en faktor 26 om NUPP var ? 3.5 mm. Normal NUPP minskade emellertid inte nämnvärt risken för allvarlig hjärtmissbildning. I den tredje studien ingick 16 260 kromosomalt normala foster ur 12-veckorsgruppen. Av dessa hade 133 (0.8%) NUPP > 3mm, 46 (0.3%) NUPP > 3.5mm, och 19 (0.1%) NUPP > 4.5 mm. Om NUPP var > 3mm ökade risken för allvarlig eller dödlig missbildning med en faktor 15, risken för en missbildning av minst moderat allvarlighetsgrad med en faktor 8, och risken för legal abort med en faktor 42. Risken för dessa utfall ökade med ökande NUPP-tjocklek. Bland dessa kromosomalt normala foster påverkade fyndet av ökad NUPP inte risken för missfall eller perinatal död. I den fjärde studien ingick 14 278 ?lågrisk?-kvinnor ur 12-veckorsgruppen. Bland dessa var missfallsrisken 0.5%, och denna påverkades ej av NUPP-tjockleken. Däremot såg man en tendens till ökad missfallsrisk för både äldre och yngre kvinnor. Dessutom var tidigare missfall och tidigare förlossningar viktiga riskfaktorer, dvs. missfallrisken i aktuell graviditet ökade med antalet tidigare missfall och antalet tidigare förlossningar. Slutsats Även om upptäcktsfrekvensen av fosterhjärtmissbildningar inte skilde sig statistiskt signifikant mellan 12-veckorsgruppen och 18-veckorsgruppen, tror jag ändå att den skillnad som förelåg är av klinisk betydelse. Om man vill optimera ultraljudsdiagnostiken av fosterhjärtmissbildningar är det sannolikt ingen god idé att ersätta dagens regim med rutinultraljud i vecka 18 med ett rutinultraljud i vecka 12. NUPP är inte en tillräckligt känslig markör för hjärtmissbildningar för att kunna användas som ett regelrätt screening-instrument. Däremot kan ökad NUPP varna för hjärtmissbildning och bör därför föranleda fosterhjärtundersökning av specialtränad läkare senare under graviditeten. För kromosomalt normala foster med ökad NUPP föreligger en ökad risk för missbildningar. Därför bör kvinnor vars foster uppvisat ökad NUPP-tjocklek vid 12-14-veckorsultraljudet erbjudas en noggrann ultraljudsundersökning med anatomigranskning senare under graviditeten. För den stora majoritet av kvinnor som bedöms som ?lågrisk? vid 12-veckorsultraljudet är risken för missfall väldigt låg (ca 0.5%). Bland dessa kvinnor är det framförallt tidigare missfall och antal tidigare förlossningar som utgör riskfaktorer för missfall. Förklaringen till detta är inte känd, men man kan spekulera över huruvida tidigare graviditeter förändrar någonting hos kvinnan, t.ex. livmoderslemhinnan, så att hon blir sämre rustad att vidmakthålla nästkommande graviditet.