Minimal conization with carbon dioxide laser for treatment of cervical intra-epithelial neoplasia

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Den gynekologiska hälsokontrollen har medfört att incidensen av invasiv cervix-cancer kunnat halveras på 20 år i Sverige. Trots detta inträffar fortfarande mellan 5 - 600 nya fall av invasiv cervix-cancer årligen. Dessvärre tillhör en icke så litendel av dessa patienter tidigare cytologiskt kontrollerade kvinnor. Ralf Richard, New York, har på 70-talet ingående studerat utvecklingen av cellförändringar/cervikala dysplasier och han har föreslagit en benämning "Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN)". Denna nomenklatur vill understryka att någon avgörande skillnad mellan den lindrigaste formen av cellförändringar och invasiv cervix-cancer ej finns utan de olika stadierna CIN I - 111 och invasiv cancer är ett uttryck för en och samma fortgående process och att skillnaderna endast är kvantitativa . CIN I betecknar preinvasiva cellförändringar som drabbar basala tredjedelen av ytepitelet i livmoderhalsen. När förändringarna når upp till två tredjedelar av epitelet kallas de för CIN II medan CIN III innebär förändringar inom hela epitelskiktet motsvarande de äldre beteckningarna grav dysplasi och carcinoma in situ (CIS). Man betonar därmed att ingen skillnad bör existera i den primära behandlingen av dessa förändringar. När det gäller behandlingar av CIN III/CIS-förändringar har konisering av livmoderhalsen tillämpats av de flesta. Omkring 5.000 sådana operationer utföres varje år i Sverige varvid ett 2-3 cm långt koniskt vävnadsstycke skärs bort från livmoderhalsen. Olika behandlingsalternativ har tillämpats för lindrigare former av cellförändringar: cryobehandling (frysbehandling), thermo-elektrokoagulering (värmebehandling), evaporisering (förångning med diatermi eller laser), elektrisk slyngoperation och ingen behandling alls. Vid alla dessa metoder är det osäkert om förändringarna verkligen eliminerats. Detta innebär upprepade och ofta täta kontroller. Trots dessa observeras "plötsligt" uppkommande invasiva cervixcancerfall efter destruktionsmetoderna med cryo, thermo-elektrokoagulering eller evaporisering med bl. a laser. Cancerceller kan nämligen överleva dessa destruktioner och längre fram ge recidiv. Antalet patienter som behandlades och kontrollerades för cervixdysplasier på detta sätt ökade därmed ständigt. För de flesta kvinnor var dessa kontroller en källa till oro och innebar en psykisk belastning. Mot bakgrund av ovanstaende var målsättningen att finna en säker och adekvat behandlingsmetod, som därmed kunde reducera de täta och oroande kontrollerna. Vi utvecklade därför på kvinnokliniken i Lund en ny behandlingsmetod kallad "minikonisering med laser" som vi nu använt sedan juni 1980. Ingreppet syftar till att med en skärande s k CO2-laser med 60 W energi avlägsna ett svagt koniskt vävnadsstycke från yttersta delen av livmodertappen. Minikonens höjd i centrum är ungefär 5 mm och basen innehåller hela transformations-zonen. Preparatet undersökes histologiskt i sin helhet och samtliga resektionsränder liksom cervixkryptornas utbredning bedömes noggrant. Man får saledes en samtidig säker histologisk diagnos genom snittning av hela preparatet med exakt bedömning av radikaliteten och därtill en effektiv behandling genom att alla förändringar oftast avlägsnats. Alla patienter med CIN I - III och kolposkopiska förändringar lokaliserade till portio väljs ut för minikonisering även om dessa inte har fött barn tidigare. Under graviditet kan samma metod användas för speciellt utvalda patienter med carcinoma in situ i cytologprovet och kolposkopiskt utbredda, frodiga förändringar där eventuell invasivitet inte kan uteslutas. Ingreppet utföres polikliniskt med lokal infiltrationsanestesi av portio. Vi använder Carbocain(R) 0.5 %-ig lösning utan adrenalin samt Postacton(R)-lösning, en syntetisk vattenlöslig vasopressin, som vasokonstriktor. Operationen utföres med laserkniv enligt frihandsteknik, under ögats direkta kontroll. Laserstralen är således inte kopplad till kolposkop. Basen på minikonen som skall skäras ut utmärkes med hjälp av jodfärgning på portio. Med den skärande 60 W koldioxid-lasern (Sharplane 1060) som har en skärbredd på 0.1 mm i fokus, utskäres minikonen med god marginal mot det jodnegativa området. Yteffekten på laserenergin är 60 W som ger en effekttäthet på omkring 165.000 W/cm2. Ingreppet kompletteras med rutinmässig cervixskrapning (under graviditet rekommenderas ytterst försiktighet) varefter konhålan fulgureras med defokuserad stråle (från ungefär 15 - 20 cm avstånd) av 20 W laserenergi (och en effekttäthet på 6 - 700 W/cm2) i blödningsförebyggande syfte. Patienterna går hem 1 timme efter ingreppet med recept på Cyklokapron(R)-tabletter 1 g x 3 dagligen under 14 dagar för att hämma den postoperativa lokala fibrinolysen. Sjukskrivning tillämpas ej annat än i undantagsfall (under graviditet cirka 3 veckor). Sårläkningen sker relativt snabbt inom 2 - 3 veckor. Obetydlig till måttlig ibland något blodig flytning kan förekomma under de första två veckorna. Efterblödning har observerats hos 1.45 % av de minikoniserade fallen. Den har endast krävt någon form av lokalbehandling på portio, oftast Nelexpensling eller injektion av Postactonlösning. Inga salpingiter eller andra allvarligare infektioner har observerats. Den första rutinmässiga kontrollen efter operationen äger rum ett halvår (under graviditet utföres en kolposkopikontroll efter 6 veckor). Vid den histopatologiska undersökningen av konerna som var märkta kl 12.00, hade 1.2 % mikroinvasiv eller invasiv cancer. Under graviditet hade 13.3 % invasiv eller mikroinvasiv cancer. Patienter med invasiv cervixcancer blev snarast föremål för kompletterande cancerbehandling beroende på cancerns stadieindelning. Under graviditet har graviditeten kunnat bevaras tills lungmognad hos fostret uppnåtts och definitiv cancerbehandling har kunnat uppskjutas till förlossningen. Det är därför av stor vikt att alla patienter med avvikande cytologprov även under graviditet utreds och behandlas utan dröjsmål. Minikonisering med laser upptäcker på ett enkelt sätt om anvancerade förändringar gömmer sig i livmoderhalsen. Graviditetsförloppet har inte störts av ingreppet och inga andra bieffekter har heller noterats. Om minikonisering utföres före graviditeten har inget efterföljande fertilitetsproblem, ökad förtidsbörd eller någon förlossningskomplikation observerats. Cervixstenos liksom atresi av cervikalkanalen har observerats hos enstaka kvinnor i peri- eller postmenopausal ålder, men ej i fertil ålder. Långtidsuppföljning (15 år som längst) av redan behandlade patienter visar att ingen har fått plötsligt uppkommande invasiv cervixcancer. Dysplasirecidiv har observerats hos 3.02 % av behandlade patienter inom 15 år. Vid utredning av dessa recidivfall har ytterligare två invasiva cervixcancrar upptäckts. Efter den första kontrollen med kolposkop och cytologprov som sker 6 månader efter koniseringen följs patienten årligen under några år om den histopatologiska undersökningen visat radikal behandling. Med erfarenhet av den låga recidivfrekvensen kan kontrolltiderna därefter utökas till två års intervaller Studier på andra ställen tyder på att antalet invasiva cervixcancrar ökar om kontrolltiderna är längre än två år. Ett snabbt omhändertagande och definitiv behandling redan från början medför ett minimum av besök. På det viset kan man spara in flera tusen besök per år vilket ger stora ekonomiska och samhälleliga vinster. En 60 W laserutrustning är en relativ dyr investering, men den är betald efter 10-12 månader vid minikonisering av cirka 300 patienter per år jämfört med det konservativa sättet att följa patienter var tredje månad med cytologprov och eventuella biopsier. Sammanfattningsvis innebär minikonisering med laser flera fördelar: Säker histologisk bedömning av hela preparatet, som innehåller såväl hela transformations-zonen som kryptorna i distala cervix. Resektionsränderna kan med god säkerhet bedömas med avseende på radikalitet. Tidiga cancerformer upptäcks i god tid och kompletterande behandling kan utan dröjsmål utföras. Om cancerupptäckten sker under graviditet kan graviditeten oftast bevaras och behandlingen kompletteras i samband med förlossningen. Cervixfunktionen hos fertila kvinnor bevaras. Ingen ökad förtidsbörd eller annan graviditets- eller förlossningskomplikation har noterats. Primärt har minikonen varit radikal hos 96.1 % hos icke-gravida och hos 90.8 % av gravida. Sist men inte minst erhålles psykologiska vinster genom att patienterna slipper täta oroande kontroller vilket inte nog kan överskattas.