Outcomes following primary total hip arthroplasty. With focus on the surgeon & surgeons' perceptions about feedback

Sammanfattning: Den övergripande målsättningen med det här avhandlingsarbetet var att utveckla en metodologi som förser ortopedkirurgen med information om sina egna resultat efter primär höftprotesoperation samt att undersöka effekterna om en sådan metod skulle införas. Avhandlingen baseras på fyra delarbeten där vi i delarbete undersöker om oönskade händelser och död efter primär höft-protesoperation kan vara associerat med operatörens årliga volym? Och i delarbete II undersöker vi om det finns skillnader i det patientrapporterat utfallet baserat på operatörens erfarenhet (hur länge man varit specialist i ortopedi eller om man är ST-läkare)? Det tredje delarbetet är en kvalitativ studie där vi undersöker vilka uppfattningar det finns bland specialister i ortopedi eller ST-läkare i Sverige om individuell återkoppling av operationsresultat. I det fjärde och sista delarbetet i avhandlingen undersöker vi hur många operatörer som blir ”outliers” med avseende på oönskade händelser och risk för reoperation inom två år efter primär total höftprotes i Sverige. Delarbete I, II och IV är registerbaserade studier baserad på data från Svenska Höftprotesregistret, den regionala vårdgivardatabasen i Västra Götalandsregionen (VEGA) (inte använt i delarbete II), lokal sjukhus-administrativa system samt det öppna Registret över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal hos Socialstyrelsen. Delarbete III är en kvalitativ intervjustudie där samtliga specialister i ortopedi eller ST läkare anställda vid någon av det enheter som rapporterar till Svenska Höftprotesregistret inbjöds att delta i studien. Syftet med delstudie I är att undersöka om operatörens årliga volym av primär total höftprotes pga. artros före operationen är associerad med oönskade händelser och död inom 90 dagar efter indexoperationen. Operatörens årliga volym är beräknat enligt formeln; antalet primära totala höftproteser 365 dagar innan operationen indexoperationen. 12 100 primär total höftprotes utförda på tio sjukhus i Västra Götalandsregionen utförda under åren 2007 till 2016 av 268 operatörer är inkluderade i analysen. I denna studie har vi använt oss av logistisk regression (ojusterad och justerad) och i den justerade regressionsmodellen har vi justerat för patientdemografiska faktorer (ålder, kön, BMI, samsjuklighet), operationsfaktorer (orsaksdiagnos för operationen, typ av snitt, fixationsmetod) men också för sjukhus-och operatörsspecifika faktorer (sjukhusets årliga volym, operatörens antal år som specialist i ortopedi). Resultatet i denna studie visar att om den årliga volymen av primär total höftprotes ökar med tio primära höftproteser reduceras risken för önskad händelse med tio procent och efter justering reduceras risken till åtta procent. För att beräkna hur risken för att drabbas av önskad ändelse inom 90 dagar efter operationen har ett 95 % prediktions intervall beräknats. Mortalitetstalen i studien var låga (0.2 %) och där kunde vi inte finna någon association mellan dödsfall inom 90 dagar efter indexoperationen och operatörens årliga volym. Resultaten i denna studie skiljer sig inte ifrån tidigare utförda studier angående om årlig operationsvolym per operatör. I studie II var syftet med studien att undersöka om det fanns någon association mellan operatörens erfarenhet och patientrapporterat utfall ett år efter primär total höftprotesoperation. I denna studie har vi använt oss av operationer utförda under 2007 till 2012 vid samma tio sjukhus i Västra Götalandsregionen som i delstudie I. Operatörens erfarenhet är definierad i denna studie som antal år efter specialistbevis i ortopedi eller om inget specialistbevis är utfärdat klassificerades operatören som ST-läkare. Erfarenheten kategoriserades därefter i fyra grupper; 1) ST-läkare, 2) Specialist med mindre än åtta års erfarenhet sedan specialistbevis i ortopedi, 3) Specialist med åtta till femton års erfarenhet sedan specialistbevis i ortopedi, 4) Specialist med mer än femton års erfarenhet sedan specialistbevis i ortopedi. I denna studie har vi använt oss av linjär regression (ojusterad och justerad) och i den justerade regressionsmodellen har vi justerat för; ålder, kön, BMI, ASA-klassificering, orsakdiagnos för operationen och Charnley-klassificering ett år postoperativt. Specialister med specialist med mer än 15 års erfarenhet har använts som referensgrupp i den linjära regressionen. Resultatet i denna studie visade att det finns signifikanta skillnader i patientdemografi och i val av fixationsmetod mellan erfarenhetsgrupper. Denna skillnad patientdemografi och val av fixationsmetod är förväntad, då ST-läkare i Sverige först lär sig cementerad fixationsmetod (Golden Standard i Sverige) och övriga fixationsmetoder lär man sig först senare under sin ortopediska yrkeskarriär. Den linjära regressionsmodellen visade efter justering att det inte finns någon skillnad i patientrapporterat utfall mellan specialister i ortopedi. Dock fann vi även efter justering att patienter opererade av ST-läkare rapporterar en lägre nöjdhet med operationsresultatet än patienter opererade av specialister med längst erfarenhet. Delstudie III i avhandling hade vi som syfte att undersöka svenska operatörers uppfattningar om att bli försedd med sina egna resultat efter primär total höft-protesoperation. Denna delstudie är en fenomenografiska kvalitativ studie där vi har använt oss av enskilda intervjuer och analyserats enlig de fenomenografiska analysstegen. I denna studie har vi bjudit in alla specialister i ortopedi samt ST-läkare anställda vid någon av det enheter som rapporterar till Svenska Höftproteser att delta. För att maximerat antalet uppfattningar som kunde finnas om fenomenet individuell återkoppling av operationsresultat i Sverige gjordes ett strategiskt urval av informanter. Detta urval baserat på vissa antaganden som vi i förväg trodde kunde påverka antalet uppfattning; ? Sjukhusnivå (Länsdelssjukhus, Länssjukhus, Universitets- eller regionsjukhus samt Privatsjukhus) ? Operatörens erfarenhet dvs. antal år sedan specialistbevis i ortopedi eller ST-läkare (samma uppdelning som i delstudie II). ? Operatörens kön (Man/Kvinna) Sammanlagt utfördes det 19 intervjuer med specialister i ortopedi eller ST-läkare anställda vi 15 olika sjukhus i Sverige. Fyra uppfattningar om att bli försedd med sina egna resultat efter primär total höftprotesoperation: 1) Något som ger en möjlighet till individuella utveckling inom yrke, 2) Något som kan utsätta operatörerna för obefogad kritik, 3). Något som kan leda till försämrad patientsäkerhet, 4) Bidrar inte till förbättrad återkoppling till operatörerna. I delstudie IV som är den sista delstudien i avhandlingen är syftet beskriva frekvensen av operatörerna som blir outliers på grund av oönskade händelser inom 90 dagar och reoperationer inom två år vid primär total höftprotesoperation i en svensk miljö samt undersöka effekten av en standardisering. I delstudie IV ingår operationer utförda under åren 2011–2016 vid samma tio sjukhus i Västra Götalandsregionen. Alla operationer som inkluderades i studien skall vara utförda pga. artros och operationen skall vara utförd med antingen cementerad-, hybrid-, -omvänd hybrid eller ocementerad fixationsmetod. I analysen inkluderades total 9482 primära totala höftproteser utförda av 208 operatörer. I denna studie har funnel plots för att visualiserad och plotta ut outliers. För varje operatör beräknas en standardiserad andel av ”utfallet” enligt formeln: antalet observerad oönskade händelser/ förväntade antalet önskade händelser multiplicerat med det totala antalet händelser. För att beräkna det för används en logistisk regressionsmodell för ett bestämma sannolikheten att en händelse inträffar baserat på ett antal kovariater. Vi har använt oss av fem möjliga kovariater (patients ålder, kön, ASA-klassificering, BMI och orsaksdiagnos för operationen) som finns registrerade i Svenska Höft-protesregistret. Resultatet i denna studie visar att andelen operatörer som blir outliers i Sverige är lågt både för oönskade händelser inom 90 dagar och reoperationer inom två år efter primär total höftprotesoperation. Vi har också i studien genomfört en subanalys där vi endast tog med operatörer som utfört mer än tio primära höftproteser och resultat av denna subanalys visade att alla outliers försvann efter denna standardisering. Konklusioner från avhandlingen: ? En hög årlig operationsvolym per operatör är associerad med en reducerad risk för önskad händelse inom 90 dagar. ? Patienterna kan förvänta sig samma hälsorelaterade vinster, smärtlindring och nöjdhetsgrad ett år efter primär total höftprotesoperationen oberoende av operatörens antal år som specialist i ortopedi. ? Svenska ortopedspecialister och ST-läkare uppfattar individuell återkoppling av operationsresultat efter primär total höftprotesoperation från ett kvalitetsregister på flera sätt. Dels som ett system som kan bidra till individuella förbättringar och utveckling i yrket genom att varje operatör får vetskap om sina styrkor och svagheter. En farhåga är att individuell återkoppling av operationsresultat kan skada operatören om uppgifterna om operatörerna hamnar i fel händer eller misstolkas av patienterna. Återkoppling av operationsresultat uppfattas också som något som kan försämra patientnyttan och som onödig då all värdefull information redan kommer till operatörens kännedom. ? Det är ett lågt antal operatörer som skulle bli outliers avseende oönskade händelser inom 90 dagar och reoperationer inom två år efter primär total höf-tprotesoperation i en svensk miljö.