Strategies for evaluation of housing adaptations - Accessibility, usability and ADL dependence

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Bostadsanpassning är en vanlig åtgärd inom kommunal service och rehabilitering. Avsikten är att ta bort fysiska miljöhinder i bostaden och den nära utemiljön för underlätta vardagliga aktiviteter och möjliggöra ett självständigt liv. Enligt svensk plan- och bygglagstiftning skall alla bostäder som byggs eller genomgår omfattande renoveringar vara tillgängliga och användbara för personer med rörelsehinder och orienteringshandikapp. Trots det brister många nybyggda bostäder i tillgänglighet och användbarhet, med följden att bostäderna ofta måste anpassas när den boende drabbas av funktionella begränsningar och ohälsa. År 2002 genomfördes cirka 60 000 bostadsanpassningar i Sverige till en total kostnad av drygt 830 miljoner kronor. Flertalet av de bostadsanpassningar som görs är enkla, t ex borttagning av trösklar och badkar och uppsättning av stödhandtag i hygienutrymmen och i trappor. Ett fåtal anpassningar är omfattande, såsom ombyggnationer av hygienutrymmen och kök, med stora kostnader som följd. I många fall är en bostadsanpassning en helt avgörande faktor för om en person ska kunna bo kvar hemma trots ökande ohälsa. I samband med en bostadsanpassning provas ofta också tekniska hjälpmedel av olika slag ut, t ex käpp, rollator, hygienhjälpmedel, förhöjningskuddar till stolar, etc. Dessutom är det vanligt att man tränar olika sätt att klara av vardagliga aktiviteter i hemmet. Enligt Lag om bostadsanpassningsbidrag mm., ska bostadsanpassningsbidragen täcka kostnader för sådana åtgärder som är nödvändiga mot bakgrund av den boendes funktionella begränsningar. Den boende söker bidraget hos kommunen, som också står för kostnaderna. För att få ett bostadsanpassningsbidrag måste behovet av anpassningen anses varaktigt och styrkt av arbetsterapeut, läkare, synpedagog etc. I de allra flesta bostadsanpassningsärenden som görs är en kommunalt verksam arbetsterapeut ansvarig för behovsbedömning, åtgärdsplanering och utvärdering. Arbetsterapeutens bedömning utgör tillsammans med den boendes ansökan underlag för de kommunala tjänstemännens handläggning och beslut. Trots att bostadsanpassningar är vanligt förekommande och trots ett påvisat behov av utvärderingar av olika bidragssystem har bara ett fåtal vetenskapliga utvärderingar av bostadsanpassningar skett. Systematisk utarbetade strategier för hur sådana utvärderingar kan genomföras inom kommunal rehabilitering och arbetsterapiverksamhet saknas helt. Det övergripande syftet med avhandlingen var att generera kunskaper och erfarenheter som är användbara för att utarbeta strategier för utvärdering av bostadsanpassningar. Syftet var också att utveckla metodik för utvärdering och att pröva dess användbarhet i praktisk kommunal arbetsterapiverksamhet. Att utveckla utvärderingsstrategier är ett arbete i många steg. Ett av målen för avhandlingsarbetet var att komma fram till ett antal rekommendationer för hur utvärderingar kan göras, vilka i sin tur är användbara för praktiskt verksamma arbetsterapeuter och andra intresserade. I det första delarbetet, i avhandlingen kallat instrumentutvecklingsstudien, utvecklades ett instrument för självskattad bedömning av bostadens användbarhet, ”Användbarheten i min bostad” (AIMB). Utvecklingsarbetet skedde i en stegvis process och efter bearbetningar och analyser i flera steg innehöll AIMB 23 frågor, av vilka 16 skattades på en 7-gradig skala. Övriga sju av de 23 frågorna var öppna frågor där den boende ombads ange de problem som bostadens utformning gav. Frågorna omfattade till exempel i vilken utsträckning bostaden var lämpligt utformad för att utföra vardagliga aktiviteter, om bostadens utformning underlättade socialt umgänge och om bostaden lätt kunde möbleras om eller förändras på annat sätt om hälsotillståndet så kräver. De övriga fyra delarbetena bygger på det som i avhandlingen kallas för huvudstudien. Huvudstudien var upplagd på ett sätt som skulle spegla arbetssättet i den vardagliga kommunala arbetsterapiverksamheten, vilket bland annat styrde valet av de metoder som användes för att samla in data och de tidsramar som gällde för olika bedömningstillfällen. Fjorton kommunalt anställda arbetsterapeuter i en sydsvensk medelstor kommun genomgick särskild utbildning i datainsamlingsmetodiken och samlade in data tillsammans med avhandlingens författare och en lokal projektassistent. Totalt 131 boende (88 kvinnor och 43 män i åldrarna 24-93 år) som fick bostadsanpassningsbidrag följdes över tid. Hos samtliga boende gjordes ett hembesök före bostadsanpassningen och två hembesök, 2-3- respektive 8-9 månader, efteråt. Vid hembesöken bedömdes bostadens tillgänglighet och användbarhet, den boendes funktionella begränsningar och beroende av förflyttningshjälpmedel samt den boendes beroende/oberoende i vardagliga aktiviteter (ADL). Utifrån gällande byggnormer kartlades också antalet miljöhinder i bostaden. Instrumentet Housing Enabler användes för att bedöma bostadens tillgänglighet. Tillgänglighet är ett relativt begrepp som kan beskrivas som ett resultat (summan) av kombinationen av de miljöhinder som finns i bostaden och den boendes funktionella begränsningar och beroende av förflyttningshjälpmedel. Ju fler funktionella begränsningar/beroende av förflyttningshjälpmedel och ju fler miljöhinder i bostaden, desto sämre tillgänglighet = högre poängsumma. Har den boende inga funktionella begränsningar/beroende av förflyttningshjälpmedel blir poängsumman alltid 0, dvs. tillgängligheten är god oavsett hur många miljöhinder det finns i bostaden. Bostadens användbarhet bedömdes av den boende med AIMB och graden av oberoende/beroende av personlig hjälp i ADL bedömdes med ADL-trappan. Övrig information kring den boendes civilstånd och ålder, behov av social hemtjänst eller hjälp av anhörig för att klara vardagliga aktiviteter, användning av tekniska hjälpmedel, t ex hygienhjälpmedel samlades också in. I det andra delarbetet användes data som samlats in med hjälp av AIMB för att vidareutveckla instrumentet. Tre faktorer av användbarhet som kom att kallas Aktivitetsaspekter, Personliga och sociala aspekter och Fysiska miljöaspekter utkristalliserades. Det viktigaste resultatet av studien var att skillnaden mellan begreppen tillgänglighet och användbarhet blev tydlig, på så sätt att användbarhet till skillnad från tillgänglighet även innefattar aktivitet. Det blev också tydligt att tillgänglighet kan bedömas utifrån normer och riktlinjer för bostadsutformning, medan användbarhet bara kan bedömas eller skattas av den boende själv. I delarbetena tre och fem analyserades förändringar över tid vad gäller bostadens tillgänglighet och användbarhet samt antalet miljöhinder i bostaden. Dessutom analyserades förändring över tid i förekomsten av funktionella begränsningar och beroende av förflyttningshjälpmedel samt beroende i vardagliga aktiviteter (ADL) hos de boende. Resultaten visar att tillgängligheten ökade direkt efter bostadsanpassningen och att de boende bedömde att bostadens användbarhet ökade, på så sätt att vardagliga aktiviteter underlättades. Beroende av hjälp med dusch och bad minskade, vilket var väntat med tanke på att relativt många anpassningar gjordes just i bostadens hygienutrymmen. Antalet miljöhinder i bostaden sjönk efter en bostadsanpassning och med tanke på åtgärdens syfte och karaktär var det väntat. Mer förvånande är att antalet miljöhinder fortsatte att sjunka i samma takt i den senare fasen av bostadsanpassningsprocessen. En anledning kan vara att 24% av personerna under den tiden fick ytterligare bostadsanpassningar genomförda. Mest troligt är det dock resultatet av ombyggnationer och ändringar i bostadsmiljön som genomförts på initiativ av antingen den boende, hyresvärden eller av kommunens tekniska förvaltning, dvs. ändringar som gjordes utan bostadsanpassningsbidrag. Antalet funktionella begränsningar och beroende av förflyttningshjälpmedel ökade över tid. Sammantaget pekar resultaten på att bostadsanpassningsåtgärderna var anpassade till de boendes förutsättning och krav och att syftet med anpassningarna uppnåddes. Samtidigt åskådliggör resultatet att åtgärderna som genomfördes av andra skäl än en bostadsanpassning inte var planerade utifrån den boendes funktionella begränsningar och därför ökade heller inte tillgängligheten i den senare fasen av bostadsanpassningsprocessen. Det fjärde delarbetet fokuserar på analys av data insamlade med ADL-trappan. Graden av beroende/oberoende av annan person i ADL bedömdes enligt ADL-trappan utifrån en tregradig skala med skalstegen beroende, delvis beroende och oberoende. För att t ex i planering av social service i kommunerna beskriva den boendes grad av beroende/oberoende av andra personer används oftast den tregradiga skalan. I tidigare vetenskapliga studier har däremot hittills alltid de tre skalstegen slagits ihop till två innan data har bearbetats statistiskt. Sammanslagningen har gått till på så sätt att delvis beroende slagits ihop med något av de alternativen beroende respektive oberoende enligt de riktlinjer som ges i instrumentets manual. Storleken på den information som eventuellt går förlorad vid en sådan sammanslagning av skalsteg har inte dock inte undersökts tidigare och utgjorde därför fokus för delarbete fyra. Resultatet av de statistiska analyser som gjordes visade att förbättringar eller försämringar över tid lättare upptäcks med ADL-trappans tregradiga skala än med den tvågradiga. Resultatet är viktig för framtida bearbetning av data som samlats in med ADL-trappan, och ledde också till att den tregradiga skalan i delarbete fem användes för att studera förändring över tid. Resultaten av avhandlingen är användbara på många sätt, både för att utveckla kvaliteten inom kommunal arbetsterapiverksamhet och för kommunernas planering av bostäder för äldre och för boende med funktionella begränsningar. Inom kommunal arbetsterapiverksamhet kan den metodik som utvecklats och prövats i avhandlingen användas för att systematiskt samla in data som är användbar både som grund för beslut om olika anpassningsåtgärder i enskilda fall, men också för att kunna utvärdera resultatet av gjorda insatser. I takt med de förändringar i samhället som strävar mot att allt fler ska ha möjligheten att bo kvar i eget boende ökar kraven på bostädernas utformning. Den metodik som prövats i avhandlingen kan användas för att ta fram data, inte bara om enskilda kommuninvånare utan också för grupper av befolkningen i en kommun. Genom att systematiskt samla in och analysera data rörande personer som får bostadsanpassningsbidrag genereras kunskap om vilka krav som ställs på bostäder för att de ska vara tillgängliga och användbara. Samlade kommunövergripande data kring tillgänglighet, användbarhet och antal miljöhinder i enskilda kommuninvånares bostäder är användbara i plan- och byggprocessen. Data kring förekomsten av funktionella begränsningar, beroende av förflyttningshjälpmedel och graden av ADL-beroende ger information om behovet av hjälp i vardagliga aktiviteter hos befolkningen och om de begränsningar som kan ligga bakom. Sådan information är viktigt för planering av både bostäder och social service i en kommun. Det är viktigt att poängtera att mycket arbete återstår med att utveckla utvärderingsstrategier, bland annat bör administrativa riktlinjer och beslut samt ekonomiska faktorer, till exempel kostnader för anpassning, tekniska hjälpmedel och social service studeras. Trots det är det möjligt att med avhandlingens resultat som underlag ge rekommendationer som kan användas i praktisk arbetsterapiverksamhet för utvärdering av bostadsanpassningar: ' Housing Enabler, Användbarheten i Min Bostad (AIMB) och ADL-trappan är lämpliga instrument för att bedöma bostadens tillgänglighet och användbarhet respektive den boendes ADL-beroende. ' Bedömningar och analyser av data ska ske utifrån riktlinjer i manualer för respektive instrument och utifrån forskningsresultat. ' Data kring användning av tekniska hjälpmedel, omfattningen av sociala hemtjänstinsatser eller hjälp av anhöriga och andra hälso- och sjukvårdsinsatser som sker parallellt med bostadsanpassningen bör också samlas in. ' Så detaljerad information som möjligt om renoveringsprojekt och ombyggnationer som av andra skäl än en bostadsanpassning äger rum i personens boendemiljö bör samlas in. ' Systematisk dokumentation av genomförda bedömningar och åtgärder är en förutsättning för att utvärderingar ska kunna ske.