Nocturia in the elderly. Aspects on epidemiology, pathogenesis, and antidiuretic treatment

Detta är en avhandling från Åsa Rembratt, Dept of Clinical & Experimental Pharmacology, Lund University Hospital, SE-22185 LUND

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Nocturi, att vakna för att gå upp och tömma urinblåsan på natten, förekommer i alla åldrar hos kvinnor såväl som hos män. Prevalensen ökar med ökande ålder. Nocturi kan vara ett symptom på hjärtsvikt, okontrollerad diabetes mellitus, benign prostatahyperplasi och sömnapné. Den ökade förekomsten av nocturi hos äldre (65+) beror dock inte endast på högre sjuklighet. Åldrande i sig medför även förändringar i blåsan, i de system som reglerar urinproduktionen, i hormonernas dygnsrytm och i sömnmönstret. Nocturi kan bero på liten blåsvolym, överproduktion av urin eller en blandning av båda dessa. Blåsans lagringskapacitet kan minska pga av att dess fysiska storlek minskar, t.ex. vid infektioner och strålbehandling. Även åldrandet i sig påverkar blåsans fysiska storlek negativt. Blåsans lagringskapacitet kan även minska pga att de nerver som styr blåstömning är skadade eller lättretliga. De signalerar då blåsfyllnad och/eller initierar blåstömning vid låga urinvolymer eller helt oavsett blåsans fyllnadsgrad. Residualurin pga tömningssvårigheter begränsar också blåsans funktionella volym. Överproduktion av urin, polyuri, kan förekomma hela dygnet eller endast nattetid, s.k. nattlig polyuri. Urinproduktionen påverkas av två faktorer; utsöndringen av vatten och utsöndringen av osmotiskt aktiva ämnen. Den vanligaste typen av osmotiskt driven polyuri är glukos i urinen pga en inadekvat kontrollerad diabetes mellitus. Polyuri pga av hög vattenutsöndring kallas diabetes insipidus. Diabetes insipidus kan bero på avsaknad av vasopressin, okänslighet för vasopressin i njurarna eller högt vätskeintag av psykogena faktorer eller pga en störning i törstregleringen. Vid nattlig polyuri är dygnsvolymen av urin normal men urinproduktionen är förskjuten så att en större andel än normalt av urinen produceras under natten. Patogenesen för nattlig polyuri är ännu inte väl definierad men ett flertal mekanismer har studerats, främst nattlig förhöjning av atriell natriuretisk faktor och reverserad dygnrytm för vasopressin. Desmopressin, en vasopressinanalog, har nyligen dokumenterats för användning vid nocturi pga nattlig polyuri och är sedan tidigare registrerat för behandling av diabetes insipidus och sängvätning. På grund av desmopressinets farmakologiska verkningsmekanism finns en risk för hyponatremi av SIADH-typ vid behandling. Vasopressinhalten i kroppen regleras efter behov, om vätskeintaget överstiger kroppens behov minskar vasopressinhalten och diuresen ökar. Detta regleringssystem påverkar inte en utifrån given analog. Desmopressin i sig ger alltså inte hyponatremi, men tillåter det genom att sätta mekanismerna för kompensatorisk diures ur spel. För att få hyponatremi av en dos desmopressin per dygn krävs 24-timmars antidiures samt ett vätskeintag som överstiger vätskeutsöndringen. Frekvensen av hyponatremi vid desmopressinbehandling har hittills varit mycket låg då läkemedlet främst givits till barn och vuxna. Då nocturi är en åkomma som blir vanligare med ökad ålder kan vi förvänta att en majoritet av nocturipatienterna kommer att vara äldre personer. Åldrande påverkar flera av de system som reglerar vätske- och elektrolytbalansen. Dessutom har äldre patienter ofta sjukdomar och mediciner som påverkar dessa system. Biverkningsprofilen som etablerats i barn och unga vuxna kan därför inte omedelbart förutsättas gälla även hos äldre patienter. Syftet med denna studie var att undersöka nocturi hos äldre, främst vad beträffar epidemiologi, patogenes och säkerheten vid desmopressinbehandling. En enkätstudie genomfördes i Tierp, en kommun i Uppland där diagnos och förskrivningsstatistik för i stort sett samtliga invånare insamlats kontinuerligt sedan 1972. Enkäten, som validerades retrospektivt, innehöll frågor om nocturi samt om ett antal sjukdomar och mediciner som anses ha samband med nocturi. Studien visar att nocturi har ett starkt samband med andra blåsproblem såsom trängningar och inkontinens men inget samband med känd och behandlad hypertoni, angina pectoris, hjärtsvikt eller diabetes. Ökat antal nattliga miktioner var också korrelerat till sämre sömn och sämre hälsa. Vid utredning av nocturi används en miktionslista i vilken tid och volym för samtliga blåstömningar registreras. Från enkätstudien rekryterades cirka hundra personer vardera med uttalad nocturi (>=2 miktioner/natt) och utan (< 1 miktion/natt) som fick föra miktionslista under tre dygn. Studien visar att nocturiker har en mindre blåskapacitet (mätt som största enskilda miktion) och en större nattlig urinproduktion än äldre utan, eller med mycket mild, nocturi. När den nattliga urinproduktionen överstiger blåsans lagringskapacitet faller det sig naturligt att blåsan behöver tömmas under natten. Normalgränserna för såväl blåskapacitet som nattlig urinproduktion hos äldre befanns vara mycket vida. Därmed är det fullt möjligt för en enskild person att ha en för åldersgruppen normal blåsa och urinproduktion medan förhållandet dem emellan är sådant att nocturi är oundvikligt. Behandling av nocturi bör därför eftersträva ett närmande av blåskapacitet och nattlig urinproduktion till varandra. Säkerheten hos desmopressinbehandling vid nocturi undersöktes både i en korttidsstudie på äldre och genom analys av en databas innehållande behandlingsdata från över 600 patienter. Risken för desmopressininducerad hyponatremi ökar med ökande ålder och vid samtidig hjärt-kärlsjukdom. Den ökar också vid högre 24-timmars urinvolym, vilket tyder på ett högre vätskeintag, och vid låga initiala serum-natriumvärden. Risken för kliniskt signifikant hyponatremi (s-Na+ <130 mmol/l) hos äldre med normalt initialt serumnatrium och en dygnsurinvolym under 40 ml/kg kroppsvikt var ca 8%. Det är sannolikt inte åldern i sig som ökar risken utan någon ännu oidentifierad faktor som blir vanligare med ökande ålder. Hyponatremi uppträder nästan uteslutande inom en vecka från behandlingsstart eller doshöjning. De initiala symptomen är diffusa och otillräckliga för tidig upptäckt av hyponatremi. Hos äldre bör serumnatrium därför alltid mätas före och inom en vecka efter behandlingstart eller doshöjning. Fem patienter som tidigare fått hyponatremi i samband med desmopressin-behandling återbehandlades med samma dos. De reagerade åter med hyponatremi. Studien visade att desmopressin-inducerad hyponatremi följer samma mekanism som SIADH. I samtliga patienter fanns indikationer på att den förlängda antidiuresen berodde på cirkulerande desmopressin under betydligt längre tid än förväntat.

  Denna avhandling är EVENTUELLT nedladdningsbar som PDF. Kolla denna länk för att se om den går att ladda ner.