Diabetic retinopathy in type 1 diabetes mellitus. A study on medical risk indicators and treatment outcome

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Diabetes mellitus är en kronisk sjukdom som orsakas av en oförmåga att bilda och/eller känna av insulinets effekt i vävnaderna, vilket leder till förhöjda blodsockervärden. Diabetes som debuterar i unga år och där insulinproduktionen oftast är upphävd klassas som typ 1 diabetes. Typ 2 diabetes debuterar senare i livet och här finns olika grader av insulinproduktion kvar, men vävnadernas förmåga att tillgododgöra sig insulinet är nedsatt. På lång sikt är förhöjt blodsocker skadligt och ger upphov till komplikationer från blodkärlen, vilket kan leda till blindhet, njursvikt, nervpåverkan, amputation och hjärtinfarkt. Näthinneförändringar, s.k. retinopati till följd av diabetes är fortfarande en relativt vanlig orsak till synnedsättning hos personer i arbetsför ålder. Kärlförändringarna som uppkommer leder till små tilltäppningar av de minsta kärlen, vilket om processen fortskrider, leder till stora kärltomma områden, där syretillförseln blir otillräcklig. I dessa område bildas sedan nya kärl, s.k. kärlnybildningar, vilka lätt ger upphov till blödningar och som, om de inte hejdas, kan leda till näthinneavlossning. I områden med tilltäppta kärl uppstår ofta också utbuktningar av kärlväggen, vilket leder till läckage från kärlet av vätska, fetter och äggviteämnen, vilket ger en svullnad i näthinnan. Om svullnaden ligger nära gula fläcken påverkas synskärpan. Det finns således två synhotande tillstånd som behöver behandling, kärlnybildningar och svullnad i gula fläcken. Behandlingen består i laserbehandling och i vissa fall operation i glaskroppen. Ungefär 60% av alla diabetiker med typ 1 diabetes drabbas av synhotande retinopati. Förutom förhöjt blodsocker finns det andra riskfaktorer som påverkar utvecklingen av retinopati. Syftet med dessa studier var att hos typ 1 diabetiker undersöka hur olika riskfaktorer påverkar retinopatiutvecklingen samt hur synskärpan påverkas efter behandling med laser. Alla typ 1 diabetiker som undersöktes på Medicinkliniken och Ögonkliniken i Lund 1986 utgör basen för studierna. Av totalt 477 patienter har 334 patienter följts upp i 10 år. I studie I och II har vi undersökt retinopatiutvecklingen i förhållande till medicinska riskfaktorer såsom medelvärdet av blodsockernivåerna (HbA1c) och blodtrycket. Utvecklingen av icke synhotande retinopati var lägre bland våra patienter jämfört med amerikanska studier medan utveckling av behandlingskrävande synhotande retinopati var lika (37% av patienterna). Efter 10 års uppföljning hade dock endast 0,8% av patienterna blivit blinda till följd av retinopati. Då retinopatiutvecklingen vid diabetes även påverkas av hur länge man haft sjukdomen, undersökte vi 29 patienter från sjukdomsdebuten och under 15 år framåt. De första 10 åren utvecklade ingen synhotande retinopati medan 24% hade utvecklat sådan efter 15 år. I båda fallen var HbA1c värdet högre hos de patienter som utvecklade synhotande retinopati medan man inte fann någon skillnad i blodtrycksnivåerna. Det har diskuterats om graviditet med dess hormonomställningar skulle ha någon inverkan på retinopatiutvecklingen. Många hävdar att graviditet ger en försämring av retinopatin medan andra anser att den inte har någon negativ inverkan. I studie III jämförde vi gravida diabetes patienter med jämngamla icke gravida patienter som haft diabetes under lika lång tid och fann ingen skillnad i retinopatiutveckling. Däremot visade det sig att hälften av de patienter som utvecklade havandeskapsförgiftning, något som är fyra gånger vanligare hos diabetiker, utvecklade synhotande retinopati. Njursvikt till följd av diabetes är också vanlig och mellan 20-30% av alla typ 1 diabetiker drabbas av njursvikt. Det finns ett nära samband mellan njursvikt och synhotande retinopati. De flesta patienter med diabetisk njursvikt har också en synhotande retinopati medan man i tvärsnittstudier funnit att cirka 35% av patienter med synhotande retinopati inte har någon njurpåverkan. I studie IV har vi följt patienter med synhotande retinopati i 10 år för att undersöka om de under denna tid utvecklade några tecken på njurskada. Ingen av patienterna gjorde detta varför det är troligt att delvis olika sjukdomsframkallande mekanismer ligger bakom de båda komplikationerna. Homocystein är ett ämne som finns i blodet och som behövs för ämnesomsättningen. Förhöjda värden av detta ämne ökar risken för hjärtinfarkt och andra proppar i de större blodkärlen. För att undersöka om homocystein även har betydelse för tillkomsten av de små tilltäppningarna i näthinnans kärl, mätte vi homocysteinhalterna hos 50 patienter vid två tillfällen under en femårs period och relaterade dem till retinopatiförändringarna under samma tid. Vi fann inte att homocystein hade någon inverkan på retinopatiutvecklingen. Laserbehandling för synhotande retinopati har visat sig minska risken för blindhet med 50-60%. Det finns dock sena biverkningar till laserbehandlingen som kan uppkomma många år efter en lyckad behandling. Laserbehandling i sig ger små ärrbildningar i näthinnan. Dessa kan öka med tiden och ge synförlust om de ligger nära gula fläcken. I studie VI undersökte vi patienter med typ 1 diabetes som laserbehandlats för svullnad i gula fläcken och jämförde dem med patienter med typ 2 diabetes som behandlades på samma sätt. Det visade sig att typ 1 diabetikerna hade färre komplikationer och och bättre synskärpa efter behandling än typ 2 diabetikerna. Prognosen är alltså god för typ1 diabetiker som blivit laserbehandlade för svullnad i gula fläcken. Även om patienter efter behandling med laser för kärlnybildningar har fullgod synskärpa, besväras många av ökad ljuskänslighet och bländning. I studie VII jämförde vi om det var någon skillnad i bländningsbenägenhet hos patienter som laserbehandlats för kärlnybildningar och patienter som inte behandlats. Det visade sig då att laserbehandlade patienter var mycket mer bländningsbenägna. Sammanfattningsvis har dessa studier visat att under en 10-års period utvecklade en tredjedel av patienterna synhotande retinopati. Högt HbA1c värde visade sig vara en riskfaktor. Risken att utveckla synhotande retinopati var liten de första 10 åren efter sjukdomsdebuten. Graviditet i sig visade sig inte påverka retinopatiutvecklingen medan förekomst av havandeskapsförgiftning var en klar riskfaktor. En subgrupp av patienter som trots synhotande retinopati inte hade någon njurpåverkan utvecklade inte heller någon sådan under en 10-års period. Homocystein påverkade inte retinopatiutvecklingen. Prognosen beträffande synskärpan efter laserbehandling för svullnad i gula fläcken var god och komplikationerna få vid typ 1 diabetes. Patienter som var laserbehandlade för kärlnybildningar hade ökad ljuskänslighet jämfört med icke laserbehandlade patienter.