Case management for frail older people. Effects on healthcare utilisation, cost in relation to utility, and experiences of the intervention

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Dagens vårdsystem står inför många stora utmaningar. Många av dem är relaterade till komplexa vårdbehov hos den allt större andelen sköra äldre personer. Denna andel ökar samtidigt som många vårdorganisationer har krav på sig att minska kostnaderna. Dessa äldre personer har ofta flera sjukdomar samtidigt och de har vanligtvis kontakter med många olika vårdgivare, på flera olika nivåer, samtidigt. Dessutom så står en liten grupp för en stor del av den totala vårdkonsumtionen. Fysiskt beroende och antalet sjukdomar ökar med ökad ålder. Detta tillsammans med att olika symptom – till exempel hörselproblem och minnesproblem – ökar, medför att många äldre personer kan ha svårt att hantera en situation som involverar många vårdgivare. Det är dessutom en stor risk att deras vård och omsorg blir splittrad, vilket kan leda till en sämre och osäkrare vård. Det är viktigt att vårdsystemet är koordinerat och att det finns en kommunikation mellan olika vårdgivare. Det är också viktigt att det finns förebyggande insatser för att förbättra situationen för de äldre personerna. En modell som kan användas inom vård och omsorg är ”case management”. Det finns ingen bra översättning till svenska. Det finns inte heller någon enhetlig definition av case management, men många är eniga om att det handlar om en process som går ut på att en person bedömer/utvärderar, planerar, åtgärdar, utför åtgärderna, gör en ny bedömning, koordinerar olika insatser, och för personens talan för att kunna möta individens, och dennes familjs, hela vårdbehov. Det finns en hel del studier som har undersökt effekterna av case management för sköra äldre, men med motstridiga resultat. Det finns studier som har visat att case management kan sänka vårdkonsumtion och öka hälsorelaterad livskvalitet och det finns de som inte kunnat hitta några sådana effekter. En del i förklaringen till att studierna gett så olika resultat kan ligga i komplexiteten i case management modellen där olika insatser inverkar individuellt eller tillsammans. En annan sak som gör det svårt att jämföra olika case management studier är att studierna utförts i olika länder och att miljön och vårdsystemet spelar stor roll. Många studier ger dessutom mycket knapphändig information om vad case management interventionen har innehållit och hur den utförts. Hittills har case management för sköra äldre inte testats i någon större utsträckning i Sverige. Det finns således ett behov att prova och utvärdera case management, i det svenska vårdsystemet. Utvärderingen bör göras både med avseende på vårdutnyttjande och på kostnader, men även hur detta påverkar individen, med effekter på hälsorelaterad livskvalitet och upplevelser av interventionen. Avhandlingen består av fyra delstudier med huvudsyftet att undersöka vårdkonsumtionsmönster och effekterna av en case management intervention för sköra äldre, med avseende på vårdutnyttjande och kostnader i relation till nytta. Vidare var syftet även att undersöka erfarenheter av interventionen, både från de sköra äldres perspektiv, men också från de som utfört interventionen, case managernas, perspektiv. Den första delstudien var en kvantitativ studie som syftade till att undersöka vårdkonsumtionsmönster i termer av sjukhusvistelser och vårddagar över en sexårsperiod hos personer (60 år och äldre) och hur detta påverkas av nedsatt fysisk funktionsförmåga och risk för depression. Syftet var också att identifiera prediktorer för vårdkonsumtion. Studien baserades på ett material från ett av de fyra studieområdena i det nationella forskningsprojektet Swedish National Study on Aging and Care (SNAC). SNAC är en långsiktig nationell studie av åldrandet samt vården och omsorgen för äldre. Detta material omfattade 10 stycken ålderskohorter mellan 60 och 96 år, totalt 1402 individer. Baslinjedata samlades in mellan 2001 och 2003 och data angående antal vårdtillfällen på sjukhus och antal vårddagar på sjukhus samlades in från ett patientregister för de följande sex åren. De som inkluderats delades upp på två par av grupper. Dels de som klassificerats som beroende eller oberoende i fysisk funktionsförmåga (Aktiviteter i dagligt liv, ADL), och dels om de var i risk för/inte risk för depression. Studien visade att alla fyra grupper hade ökning av sjukhusvistelser och vårddagar över sexårsperioden där särskilt det sjätte året, men även till viss del det femte året, hade högre värden än övriga år. Ökningen var dock större hos de som var beroende i ADL eller i risk för depression. De som var beroende i ADL hade också fler vårdtillfällen än de som var oberoende i ADL. Samma sak sågs för de som var i risk för depression jämfört med de som inte var i risk, men där var skillnaderna inte lika tydliga. Det var bara ålder som kunde förutsäga vårdtillfällen på sjukhus och vårddagar på sjukhus. Det fanns ett antal variabler som predikterade antingen sjukhusvistelser och/eller vårddagar för en eller flera av tidsperioderna. Mönstret som kunde urskiljas var att tidigare sjuhusvistelser och besvär med olika symptom predicerade vårdutnyttjande för 5-6 år efter baslinjen, medan olika diagnoser, och fysisk påverkan predicerade vårdutnyttjandet 1-2 år och 3-4 år efter baslinjemätningen. Detta betyder att det verkar vara svårt att förutsäga framtida vård. Den visar också att det är en mängd olika variabler som verkar spelar roll för framtida vårdbehov, däribland fysisk funktionsförmåga och risken för depression. Den andra och tredje delstudien var delar i en randomiserad kontrollerad studie och ägde rum i en kommun i Sydsverige. Syftena i dessa studier var att undersöka effekterna av en case management intervention för sköra äldre med avseende på vårdutnyttjande och kostnader i relation till nytta. I dessa studier så lottades 153 äldre personer antingen till en kontrollgrupp (totalt 73 stycken) eller till en interventionsgrupp (totalt 80 stycken) som fick case managament. För att kunna bli inkluderad skulle man vara 65 år eller äldre, bo i ett eget hem i den aktuella kommunen (dvs. inte bo på särskilt boende, gruppboende etc.), man skulle ha hjälp med minst två aktiviteter i dagligt liv, och man skulle ha vistats på sjukhus minst två gånger, eller besökt läkare minst fyra gånger det senaste året. Case management interventionen bestod av fyra delar: 1) ”traditionell” case management (som till exempel att utvärdera, skapa vårdplaner, koordinera); 2) ge allmän information (om till exempel om kommunens olika aktiviteter, säkerhet i hemmet och fysisk aktivitet); 3) ge specifik information anpassat till personens specifika behov (till exempel att ge information om personens specifika sjukdomar eller läkemedel); och 4) säkerhet och tillgänglighet (att vara kontakatbar via mobiltelefon under kontorstid måndag till fredag). Sjuksköterskor och sjukgymnaster jobbade som case managers och gjorde hembesök till alla i interventionsgruppen minst en gång i månaden under ett år. Information gällande öppenvård (t.ex. kontakter med läkare och andra professioner, och akutmottagningsbesök) och slutenvård (vårdtillfällen på sjukhus och vårddagar på sjukhus) och hämtades från olika patientregister. Dessa data inhämtades för året innan personerna inkluderades i studien och för hela det år som studien pågick. Utöver detta samlades det in data genom strukturerade intervjuer som genomfördes vid baslinje, och därefter vid 3-, 6-, 9- och 12 månader efter baslinjemätningen. Dessa data inkluderade enskilda frågor och olika standardiserade frågeinstrument. Studierna visade att interventionsgruppen hade lägre andel akutmottagningsbesök som inte ledde till sjukhusinläggning, 6-12 månader efter baslinjemätningen. Detta gällde både i medeltal (0.08 besök i interventionsgruppen mot 0.37 i kontrollgruppen) samt andelen (16.7 mot 46.9% i respektive grupp). Vilket innebär att de som var i kontrollgruppen blev hemskickade från akutmottagningen i större utsträckning än de i interventionsgruppen. Interventionsgruppen hade också för denna period (6-12 månade efter baslinjemätningen) längre andel besök hos läkare i öppenvården, jämfört med kontrollgruppen (4.09 mot 5.29). Inga skillnader hittades för antalet vårdtillfällen på sjukhus, vårddagar på sjukhus eller omfattningen av hemstjänst eller hemsjukvård under interventionsåret. När man tittade på hela studieåret hade däremot interventionsgruppen även mindre hjälp från informella vårdgivare jämfört med kontrollgruppen, både vad gäller antalet timmars hjälp med instrumentell ADL (s.k. IADL som innebär t.ex. städning, transport och matlagning), med 200 mot 333 timmar, och kostnader, SEK 34 186 mot SEK 57 020 (motsvaras ungefär av €3927 mot €6550). Inga skillnader fanns dock med avseende på totala kostnader för studieåret, och inte heller för skillnader i hälsorelaterad livskvalitet. Den fjärde delstudien var en intervjustudie med syftet att belysa deltagarnas och case managernas erfarenheter av interventionen. Total intervjuades 14 deltagare som fått case management om sina upplevelser och erfarenheter. Dessutom intervjuades sex stycken case managers om totalt 15 stycken deltagare som de träffat i case managementstudien. Totalt 29 intervjuer togs med i analysen där de analyserades med innehållsanalys. Resultatet visade att case management interventonen kunde tolkas utifrån två områden, att ge/ta emot som en vårdmodell, och att jobba som/interagera med en case manager. Resultatet bestod av totalt fyra kategorier: 1) case management som att gå in i en ny yrkesroll; 2) case managern som en coachande bevakare, båda sett från case managerns synvinkel; och 3) case management som en möjlig ytterligare resurs; och 4) case managern som en hjälpande hand, sett från deltagarens synvinkel. Varje kategori innehåll olika subkategorier som alla speglade innehållet i respektive kategori. Sammanfattningsvis så visade resultaten på att gruppen av äldre är väldigt heterogen, dvs. att det finns stora olikheter mellan olika individer, även bland de som betecknas som sköra. Detta kan vara en av anledningarna till att det var så svårt att hitta universella prediktorer för vårdutnyttjande. Det verkar som om case management är effektivt genom att minska antalet läkarbesök i öppenvården, minska omfattningen av anhörigas insatser och genom att färre i interventionsgruppen blev hemskickade när de besökte akutmottagningen. Interventionen var dessutom kostnadsneutral. Viktiga delar i case management som kan ha bidragit till detta är att kontakten med case managern gav en ökad kontinuitet och samordning av vården, att någon hade möjlighet att upptäcka potentiella och aktuella problem och att åtgärda dessa. Case managern kunde också ge olika former av stöd och bygga en relation baserad på förtroende. En annan viktig aspekt kan vara case managerns möjlighet att samarbeta med primärvården. I framtida forskning av case management för denna grupp behövs en processutvärdering av interventionen för att undersöka i vilken utsträckning olika delar har utförts för att bättre kunna avgöra om interventionen och dess olika delar är effektiv. Det behövs också en längre uppföljningstid än 12 månader då detta kan vara för kort tid för att kunna se effekter för t.ex. hälsorelaterad livskvalitet.