Pelvic floor dysfunction. A vaginal surface EMG study in healthy and incontinent women

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Urininkontinens är en utbredd folksjukdom och ett stort folkhälsoproblem. Omkring 500 000 människor i Sverige, mest kvinnor (2/3) är drabbade. Förekomsten av inkontinens ökar med stigande ålder. Ofrivilligt urinläckage orsakar många gånger både medicinska och sociala handikapp med minskad livskvalitet som följd. Undersökningar har visat att endast 25% av de inkontinenta söker hjälp. Temat för denna avhandling har varit att spegla den neuromuskulära sjukdomen i bäckenbottens muskulatur hos kvinnor med olika typer av urininkontinens i jämförelse med friska kvinnor samt att bedöma effekten av bäckenbottenträning. Ett flertal metoder har kommit till användning. Vaginal yt-EMG mätning är jämte vaginal palpation de gemensamma undersökningsmetoderna. För första gången har man kunnat visa på en med åldern tilltagande förlust av neuromuskulär aktivitet i bäckenbottenmuskulaturen hos urininkontinenta kvinnor. Detta speglar sannolikt ett kroniskt progressivt sjukdomstillstånd. Bilden är densamma hos kvinnor med olika symptombilder såsom ansträngnings-, trängnings- och blandinkontinens och detta talar starkt för en gemensam underliggande sjukdomsprocess, som tidigare varit formulerad som en teoretisk möjlighet, men inte varit belagd. Det har inte tidigare varit känt att en nedsatt muskelfunktion i bäckenbotten kan påvisas ute i samhället hos kvinnor som ännu inte sökt hjälp för inkontinens. Inte heller har man vetat att de som har bäst muskulär funktion när de börjar träna också uppvisar de bästa behandlingsresultaten. Att mekanismen för framgångsrik träning kanske delvis sitter på cerebral nivå och yttrar sig som en högre beredskap till muskelkontraktion är likaledes en ny observation. Kvinnor med i ett obstetriskt perspektiv, mindre betydande trauma (grad 2 ruptur), verkar ha en nedsatt bäckenbottenfunktion året efter förlossning. En skillnad i symptomfrekvens föreligger till nackdel för dem som haft en traumatisk förlossning och detta bör troligen tas hänsyn till i bedömningen av modern och fostret inför förlossningen. Det är möjligt, och kanske t.o.m. troligt att det är ur denna grupp som kvinnor, med senare i livet debuterande inkontinens, rekryteras. I arbete I undersöktes EMG-aktiviteten vid knip hos totalt 69 inkontinenta och friska kvinnor. En nedsättning av aktiviteten hos kvinnor med ansträngnings-, trängnings- och blandinkontinens fanns i jämförelse med friska kvinnor. Sedan undersöktes i ett material omfattande 317 kvinnor hur denna aktivitet ser ut i olika åldrar från 20 till 70 års ålder. Resultatet visade en progressiv nedgång i aktiveringsförmåga, som var särskilt uttalad i grupper över 50 års ålder. Samma mönster sågs vid de tre olika typerna av inkontinens. Friska kvinnor bibehöll sin förmåga att aktivera muskulaturen vid knip och någon motsvarande sänkning som hos de inkontinenta sågs inte (arbete II). Arbete III gjordes med frågeställningen om sådana EMG-förändringar fanns hos kvinnor redan innan de sökte hjälp för inkontinens. En grupp om 50 kvinnor jämfördes med 28 friska i samma ålder, 53-63 år. Kvinnorna rekryterades ur en stor hälsoenkät-undersökning i Lunds sjukvårdsdistrikt (Kvinnors hälsa i Lundabygden, WHILA-studien). En klar sänkning av EMG-värdet sågs hos de, som rapporterade, att de hade inkontinens. Denna grupp kvinnor tränade sedan sin bäckenbotten under fyra månader och mätningar gjordes en gång i månaden av vaginalt EMG, tryck och fynd vid palpation. En successiv förbättring till normala nivåer sågs med alla mätmetoderna, vilka också korrelerade väl till varandra. Överensstämmelsen mellan vaginala mätningar och mängd urinläckage var dålig, men något bättre med subjektiv förbättring. De som blev förbättrade till symptomfrihet skilde sig framförallt i EMG aktivitet från de som inte blev symptomfria i det att de hade högre EMG värden både före, under och efter träningen. I arbete IV jämfördes en grupp kvinnor med ansträngningsinkontinens, som blivit bra med bäckenbottenträning, med en grupp, som till synes var jämförbara före behandling, men som inte blivit bra. De utsattes för magnetstimulering av hjärnan och impulser förmedlade i nervsystemet till bäckenbotten/vaginalmuskulaturen fångades upp med en vaginal probe för registrering av yt-EMG aktivitet. De som blivit symptombefriade efter bäckenbottenträning hade en snabbare och effektivare aktivering vid denna typ av stimulering. Resultatet kunde tolkas som att man genom träning ökat beredskapen till aktivering av bäckenbotten på en högre cerebral nivå jämfört med situationen före träning. I arbete V undersöktes 78 förstagångsgravida kvinnor med vaginalt yt-EMG, tryck och palpation i tidig graviditet för att ta reda på om svår förlossning medför förändringar som ger besvär från nedre urinvägarna. Vid 4, 8 och 12 månader efter förlossningen upprepades undersökningarna. Till kontrollen vid 12 månader kom 48 kvinnor. Vi fann, att för de nedre urinvägarnas del, en utvidgad definition av svår förlossning jämfört med den gängse obstetriska borde användas och att även kvinnor med grad 2 ruptur inkluderades. Därför kom 14 istället för 6 av 48 kvinnor att bli klassificerade i denna grupp med traumatisk förlossning. De hade signifikant lägre EMG-aktivitet än de med icke traumatisk förlossning efter 4 och 8 månader. Förstföderskor över 30 år, som haft svår förlossning, hade en mer än dubbelt så stor risk att få symtom från nedre urinvägarna jämför med de som inte haft traumatisk förlossning.