Clinical Aspects of Screening Detected Celiac Disease among 12-year-olds

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Tarmsjukdomen celiaki, glutenintolerans, är en av våra vanligaste kroniska sjukdomar som utvecklas då man inte tål ämnet gluten, ett protein som framför allt finns i vete, råg och korn. För att utveckla celiaki krävs en genetisk sårbarhet, vilket innebär att man i arvsmassan bär på en benägenhet som gör att man kan utveckla sjukdomen vid intag av mat innehållande gluten. Celiaki räknas således som en ärftlig, autoimmun sjukdom. I normalfallet är vårt immunförsvar mycket väl utvecklat. Samtidigt som immuncellerna måste vara redo att snabbt identifiera och neutralisera farliga mikrober som till exempel virus och bakterier, får de inte angripa våra kroppsegna molekyler. För att inte angripa kroppens egna vävnader genomgår immuncellerna en utmognad där de immunceller som reagerar på våra egna molekyler förstörs. Hos vissa individer går denna utbildning fel och immunförsvaret angriper den egna vävnaden och vi utvecklar en så kallad autoimmun sjukdom som till exempel celiaki. Exempel på andra autoimmuna sjukdomar är typ I diabetes, struma (sköldkörtelrubbningar), reumatoid artrit och multipel skleros. Många gånger finns det ett samband mellan olika autoimmuna sjukdomar och detta innebär att celiaki är vanligare i vissa riskgrupper t.ex. hos diabetiker och personer med struma. Dessa sjukdomar har också gemensamt att de orsakas av både genetiska faktorer och vår omgivning och livsstil. Det som dock särskiljer celiaki ifrån andra autoimmuna sjukdomar är att det krävs närvaro av utifrån tillfört gluten för att trigga igång den immunologiska processen som i sin tur leder till en inflammation i tunntarmen. Symptomen på celiaki kan vara mycket varierande. Hos små barn är den s.k. klassiska celiakin mer vanlig med symtom som diarrébesvär, dålig tillväxt och missnöje. Hos äldre barn är diffusa magbesvär, förstoppning och trötthet vanliga och hos vuxna kan lågt blodvärde vara ett tecken. Det är också vanligt att inte ha några symtom alls och då har man till exempel upptäckt sjukdomen vid en screening. Vid misstanke om celiaki kontrolleras glutenantikroppar i blodet och om dessa är förhöjda går man vidare med en gastroskopi där man tar vävnadsprov ifrån övre delen av tunntarmen. Sjukdomen syns i tarmen i form av en slät tarmslemhinna där tarmludden är borta och näringen inte kan tas upp tillräckligt. Om antikropparna i blodprovet är mycket höga, om patienten har symtom och också bär på någon av de speciella riskgenerna är diagnosen celiaki säker och man kan avstå från vävnadsprov. Den enda behandlingen idag är att helt avstå från gluten. Den glutenfria kosten får slemhinnan att läka och bli normal igen. På befolkningsnivå brukar man tala om ett isberg när det gäller celiaki. Ovanför vattenytan finns de som har fått diagnosen celiaki efter att ha sökt sjukvården med symtom men under vattenytan finns ett stort mörkertal, dvs. de som har celiaki men ännu inte fått diagnos. Denna avhandling består av fyra delarbeten och bakgrunden till arbetena är ETICS studien som betyder ’’Exploring the Iceberg of Celiacs in Sweden’’. Vi genomförde en screening för celiaki på 12-åringar födda 1993 samt 1997. Bakgrunden till att vi undersökte barn födda dessa årtal är att vi i Sverige har haft en epidemi av celiaki med en ökning under 1980-talet där små barn insjuknade i en klassisk sjukdomsbild. Förekomsten av celiaki var då mycket hög för att sedan minska igen ungefär tio år senare. Man misstänkte att förändringar i spädbarnskosten var en bidragande orsak till epidemin. Skillnaden i spädbarnskosten mellan födelsekohorterna (1993 och 1997) utgjordes huvudsakligen av tre förändringar. Den första var att under epidemin innehöll välling och gröt en betydligt större mängd gluten, den andra var att rekommendationerna angående ålder för introduktion av gluteninnehållande föda senarelades till 6 månader och den tredje var att amningslängden under epidemin var kortare (63 % ammade vid 6 månaders ålder jämfört med 77 % efter epidemin). De två sistnämnda förändringarna innebar att fler barn introducerades till vanlig föda utan pågående amning. Tidigare studier har visat att introduktion av gluteninnehållande föda under pågående amning till viss del kan skydda mot celiaki. De nya rekommendationerna som kom efter epidemin, 1996, blev istället att man kunde introducera gluten gradvis redan från 4 månaders ålder och gärna under skydd av amning vilket sannolikt har bidragit till nedgången av celiaki. I ETICS-studien ville vi ta reda på mer om vad som kan ha bidragit till denna epidemi och därför var det nödvändigt att jämföra förekomsten av celiaki hos barn födda under respektive efter epidemin. Totalt lämnade 12632 barn blodprov, 7208 (72 % av de inbjudna) i första fasen och 5424 barn i andra fasen (65 %). Vi undersökte antikroppar tydande på celiaki i blodprov och de med tidigare diagnosticerad celiaki rapporterades. Barn med förhöjda antikroppar kallades till barnklinik för vidare undersökning med tunntarmsbiopsi samt genetisk kontroll innan diagnos ställdes. I första delarbetet fann vi genom screeningen att totala celiakiförekomsten bland 12-åringar födda under epidemin (1993) var 2.9%. Detta är den högsta förekomsten som rapporterats i Europa och USA. Vidare fann vi att den totala förekomsten i födelsekohorten efter epidemin (1997) var 2.2% vilket var statistiskt signifikant lägre i jämförelse med under epidemin. I båda födelsekohorterna var celiaki vanligare bland flickor än pojkar och två av tre fall var tidigare odiagnostiserade och hittades genom screeningen. Utöver blodprovstagningen fick föräldrar till de deltagande barnen via enkäter svara på vilken spädbarnskost de haft. Där kunde vi se att barnen födda under epidemin i större utsträckning introducerats till större mängder gluten efter att amningen avslutats. Våra resultat tyder på att den spädbarnskost som barn födda 1997 fått är mer gynnsam vad gäller risken att utveckla celiaki. Enligt vad vi vet har inga andra stora förändringar vad gäller miljö- och livsstilsfaktorer skett under den här perioden, förutom förändringarna i spädbarnskosten. Generellt sett har autoimmuna sjukdomar och allergier etc. ökat i samhället under de senaste årtiondena av oklar anledning. Detta går i linje med den höga förekomsten av celiaki hos barnen födda 1997 men det förklarar inte varför förekomsten hos barnen födda 1993 var ännu högre. Utöver att undersöka hur man kan arbeta preventivt för att förhindra celiaki bland befolkningen, var vi också intresserade av att ta reda på om faktorer såsom vikt och längd kan förutsäga celiaki hos barn. Som tidigare beskrivits finns ett stort mörkertal vad gäller förekomsten av celiaki och många barn har sjukdomen utan att veta om det. I andra delarbetet undersökte vi skillnaderna i vikt, längd och BMI (body mass index som visar relationen mellan vikt och längd) hos 12-åringar med screening-upptäckt, obehandlad celiaki och jämförde dessa med deras friska kamrater. Vi upptäckte att 4.2% av barnen med celiaki var underviktiga jämfört med 5.2 % av de friska barnen, 82 % var normalviktiga jämfört med 72.8 % av de friska barnen och endast 13.8 % av barnen med celiaki var överviktiga jämfört med 21.9 % av friska 12-åringar. Sammantaget var majoriteten av barnen med screening-upptäckt celiaki normalviktiga men som grupp betraktat vägde 12-åringarna med celiaki generellt sett mindre och var något kortare jämfört med sina kamrater. Det är således viktigt att inte gå med oupptäckt, obehandlad celiaki för länge. Dock kan man inte använda sig av vikt och längd hos den enskilde för att säga vem som har celiaki eller inte. Även om celiaki är mindre vanligt bland överviktiga barn så kan man hitta sjukdomen även bland dessa barn. Vid förekomst av celiaki är det känt att risken är större att utveckla andra autoimmuna sjukdomar, bland annat sköldkörtelsjukdomar som struma. Man vet dock inte om man kan förhindra detta genom att sköta den glutenfria kosten väl och sålunda ha en välbehandlad sjukdom. I de tredje och fjärde delarbetena ville vi bland de deltagande 12-åringarna undersöka associationen mellan kliniskt upptäckt, behandlad, celiaki och kopplingen till sköldkörtelpåverkan jämfört med screening-upptäckt, obehandlad, celiaki och sköldkörtelpåverkan. Vi ville vidare undersöka hur många av barnen med celiaki som hade påverkan på sköldkörteln jämfört med de friska 12-åringarna. Ett tecken på påverkan i sköldkörteln kan vara förekomsten av så kallade autoantikroppar, dvs. antikroppar riktade mot kroppens egna vävnader. Vi undersökte en av dessa antikroppar som kallas TPO (thyroidea peroxidas) där förhöjda värden kan ses vid kronisk inflammation i sköldkörteln. Vi fann i studien att förekomsten av sköldkörtelpåverkan mätt i form av antikroppar mot TPO var nästan tre gånger högre hos barnen med celiaki jämfört med de friska 12-åringarna. Det var ingen skillnad om man hade en välbehandlad celiaki sedan tidigare jämfört med en obehandlad celiaki som upptäckts genom screeningen. Att ha TPO antikroppar utöver celiaki ökade också risken att ha en rubbning i själva sköldkörtelfunktionen där den vanligaste förekommande rubbningen var en underfunktion i sköldkörteln. De flesta hade dock en mild form av underfunktion och det verkar idag som att detta tillstånd är relativt beskedligt. Det är inte säkert att det fortskrider till en behandlingskrävande sköldkörtelsjukdom. Dock behöver man följa barnen under en längre tid även upp i vuxen ålder för att ta reda på detta, eftersom rubbningar i sköldkörtelfunktionen är betydligt vanligare bland vuxna än bland barn. Sammanfattningsvis har vi visat att celiaki är betydligt vanligare bland barn i Sverige än man tidigare trott och majoriteten av dessa fall är odiagnostiserade. Vi fann även en signifikant skillnad i den totala förekomsten av celiaki (hela isberget) mellan barnen födda under jämfört med efter epidemin. Sålunda har vi med denna avhandling visat att celiaki kan förhindras hos vissa individer, åtminstone upp till 12-års ålder. Vi har vidare visat att det inte går att förutsäga vem som har celiaki utifrån att titta på barnets längd och vikt eftersom celiaki förekommer hos alla barn oavsett kroppskonstitution. Det är dock viktigt att hitta obehandlad celiaki eftersom den gruppen som helhet är något mindre än sina jämnåriga kamrater. Likaså är det viktigt att ta reda på om barnet har celiaki eftersom förekomsten av andra autoimmuna sjukdomar är högre hos dessa barn. I den här avhandlingen såg vi att sköldkörtelpåverkan var tre gånger vanligare. Det verkade dock inte spela någon roll om barnet hade behandlad eller obehandlad celiaki när det gällde att utveckla sköldkörtelpåverkan. Våra resultat styrker snarare att det är gemensamma gener som står för samsjukligheten. Även om det inte är säkert att det går att förhindra utvecklingen av andra autoimmuna sjukdomar genom att äta glutenfri kost är det viktigt att trots det veta om att barnet har celiaki. Detta då det gör att man kan vara mer uppmärksam på andra tillstånd som sköldkörtelrubbning som likt celiaki kan yttra sig som enbart diffusa symtom som till exempel trötthet.