Collagenous colitis. Epidemiology, risk factors, clinical presentation and associated autoimmune disorders

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Diarré är ett vanligt symptom i befolkningen och det finns många differentialdiagnoser bakom orsaken till detta. En är inflammatorisk tarmsjukdom, något som har ökat kraftigt de senaste decennierna. Idag beräknar man att ca 1% av befolkningen har någon form av inflammatorisk tarmsjukdom och den klassas därför som en folksjukdom i Sverige. De inflammatoriska tarmsjukdomarna indelas ofta i de makroskopiska formerna med inflammation i tarmslemhinnan som syns för blotta ögat alternativt de mikroskopiska där förändringarna/inflammationen enbart kan upptäckas vid mikroskopering av tarmslemhinnan. Till den första gruppen med makroskopiska inflammatoriska tarmsjukdomar hör ulcerös kolit och Crohn´s sjukdom som varit kända under en lång tid. De mikroskopiska koliterna upptäcktes/beskrevs däremot först långt senare. Kollagen kolit är en av de mikroskopiska koliterna och just den sjukdomsmanifestationen beskrevs första gången 1976 av en svensk patolog. Först 1989 beskrevs den andra formen, lymfocytär kolit (LK). Detta avhandlingsarbete inom inflammatorisk tarmsjukdom fokuserar ffa på de mikroskopiska koliterna med tyngdpunkten på just kollagen kolit. Kollagen kolit (KK) är en sjukdom som karaktäriseras av långvarig vattentunn diarré men utan blod eller slemtillblandning. Typiskt är den ”urgency” som gör att patienterna kan ha svårt att hålla emot trängningarna och ofta måste rusa till toaletten. I vissa fall har man buksmärtor i samband med defekationen (tarmtömningen) och även viktnedgång förekommer. Det sistnämnda tror man beror på att patienterna ofta hoppar över vissa måltider eller minskar intaget för att på så sätt minska symptombördan. Blodprover, avföringsprover och röntgen är oftast normala eller ospecifika och enda sättet att upptäcka sjukdomen är att histologiskt undersöka (dvs undersöka ett vävnadsprov) en bit av tarmslemhinnan i mikroskop. Detta gör man genom att vid endoskopisk undersökning, tex koloskopi, sigmodeoskopi eller rektoskopi ta millimeterstora provbitar från tarmslemhinnan som man sedan tittar på i mikroskop. Kollagen kolit kan drabba patienter i alla åldrar och av båda könen, men sjukdomen är vanligast i 50-70 års åldern och det är 3-4 ggr fler kvinnor än män som drabbas. Min avhandling består av fyra delar. I den första delen undersöktes epidemiologin vid KK i södra Sverige under en tioårsperiod, dvs. hur vanligt förekommande sjukdomen är i sydvästra Skåne (Malmö, Trelleborg, Vellinge och Svedala). Incidensen av KK (dvs. antalet patienter som insjuknar i KK årligen) var 5.4/100 000 invånare och år under 2001-2010. Incidensen höll sig stabil under hela perioden och ligger i nivå med andra studier från norra Europa och Nordamerika. Tidigare har man sett en incidensökning under drygt tjugo års tid, men denna verkar nu plana av. Medianåldern vid diagnos var hög, 71 år (28-95), och det var precis som tidigare en kvinnodominans (2,8 kvinnor/man). Skillnaderna mellan könen har dock minskat över tid. I den andra delen undersöktes rökning som riskfaktor vid KK. Vi kunde där visa att dessa patienter i mycket stor utsträckning röker. De som röker insjuknar dessutom i median 14 år tidigare i sin tarmsjukdom än dem som inte röker. Sedan studien publicerats 2011 har ytterligare studier kunnat bekräfta våra fynd, dvs att rökning är en riskfaktor för KK och att rökning tidigarelägger sjukdomsdebuten med mer än tio år. I den tredje delen undersöktes relationen mellan de två olika typerna av mikroskopiska koliter, KK och LK. Symptomen är desamma vid båda tillstånden och de är mycket snarlika på många sätt. Incitamentet till denna studie var en kvinna som kom till mottagningen 2009 och som hade tarmsjukdom och diarréer. Hon hade genom åren växlat mellan olika former av mikroskopisk kolit. Detta ovanliga förlopp väckte frågan om olika former av mikroskopisk kolit skulle kunna växla mellan varandra. Vi beslutade därför i vår forskningsgrupp att titta närmare på detta fenomen. Vid en genomgång av 664 patienter med diagnosen KK eller LK i patologregistret i Malmö upptäcktes nio patienter som växlade mellan de olika formerna, både åt det ena och det andra hållet och ibland fram och tillbaka. Vi tolkar detta som att de två subtyperna av mikroskopisk inflammation i tarmen är närmare relaterade än man tidigare trott. Man kan spekulera i om de bara är nära besläktade eller om de rent av är ett spektrum av samma sjukdom? I den sista delen av avhandlingsarbetet undersöktes hur KK är kopplat till andra sjukdomar, ffa autoimmuna sjukdomar. Man har spekulerat kring bakomliggande orsaker till olika infammatoriska tarmsjukdomar och om de är autoimmuna sjukdomar. Sjukdomar bedöms vara autoimmuna när det egna immunförsvaret triggas igång och sedan av olika anledningar inte stängs av utan fortsätter och dessutom riktas mot kroppsegen vävnad. Detta leder i sin tur till en kraftig inflammation i den aktuella vävnaden/målorganet som sedan ger en skada/sjukdom hos individen. Med andra ord är det ens egna immunförsvar som skadar kroppen och leder till sjukdom. Många sjukdomar som har den här mekanismen är nära kopplade till varandra och en patient med en autoimmun sjukdom, tex ledgångsreumatism, typ 1 diabetes eller sköldkörtelsjukdom har därför ofta en större risk att drabbas av någon annan autoimmun sjukdom. I detta arbete fann vi att det fanns en stark koppling mellan KK och autoimmuna sjukdomar. Var tredje KK patient hade en associerad autoimmun sjukdom. Vanligast förkommande var celiaki (glutenintolerans) och sköldkörtelsjukdomar, men även tex. Sjögrens syndrom, reumatisk sjukdom och typ 1 diabetes var vanligt förekommande. Mönstret var mycket snarlikt det vi ser vid andra inflammatoriska tarmsjukdomar såsom ulcerös kolit och Crohn´s sjukdom (de makroskopiska koliterna). Det fanns dock två skillnader, dels att celiaki/glutenintolerans är mycket vanligt vid KK men inte vid de makroskopiska koliterna, dels att associerade autoimmuna leversjukdomar, som är vanliga vid ulcerös kolit och Crohn´s sjukdom, inte påvisades vid KK. Detta innebär att om en patient med någon autoimmun sjukdom plötsligt drabbas av långvarig vattentunn diarré bör man misstänka och utreda en eventuell kollagen kolit. Likaså bör autoimmun sjukdom utredas och uteslutas om en patient med KK får nytillkomna symtom som inte stämmer med den vanliga kliniken. Kollagen kolit är en besvärlig sjukdom för den drabbade patienten och vi har i tidigare publicerat arbete visat att den ger en sänkt livskvalitet. Sjukdomen leder dessutom ofta till ett stort socialt lidande då många isolerar sig pga sina symtom. Detta är olyckligt då det finns goda möjligheter att diagnostisera sjukdomen och behandla symptomen. Min önskan med denna avhandling har varit att belysa och studera detta sjukdomstillstånd med förhoppning att vi på sikt kan bidra till att hitta både orsaken bakom sjukdomen, utlösande faktorer och få en möjlighet att förhindra sjukdomens uppkomst.