The nurse-patient encounter and the patients' state: Effects of individual care and clinical group supervision in dementia care

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish "Mötet mellan personal och patienter samt patienternas tillstånd. Effekter av klinisk grupphandledning till personal samt individuellt anpassad omvårdnad till patienter med demenssjukdomar" Avhandlingens övergripande syfte var att undersöka mötet mellan patienter och personal, patienternas tillstånd och beteende samt effekterna av individuellt planerad omvårdnad och klinisk grupphandledning på dessa aspekter. Samtliga studier är genomförda på särskilt boende av sjukhems karaktär för personer med långt framskriden demenssjukdom i en kommun i södra Sverige med cirka 75.000 invånare. I den inledande studien genomfördes bandupptagningar mellan 07.00-13.00 av nio patienter som av personalen ansågs uppvisa s k verbalt störande beteende. De samtal mellan patienter och personal som varade mer än 30 sekunder skrevs ut som text och analyserades med fokus på vad som sades och hur det sades. Vårdarna talade mest med patienterna om den uppgift som skulle genomföras, t ex uppstigning och påklädning, och i mindre utsträckning till patienten som person. I mer än hälften av fallen samtalade vårdaren och patienten på olika nivåer; patienten vände sig till exempelvis vårdaren på ett personligt plan, medan vårdaren fokuserade uppgiften. Vårdarnas tonfall under samtalen bedömdes och graderades i förhållande till "mjukt" och "strävt" och samtalen som helhet bedömdes avseende "fyllighet" d v s ömsesidighet i kommunikationen, från 1 (låg) till 5 (hög). Tonfall under samtalen analyserades i relation till patienternas vokala aktivitet före och efter samtalen. Statistiskt samband fanns mellan att patienterna efter samtalet fortsatte att vara vokalt aktiva med att personalen under samtalet hade använt ett "strävt" tonfall. Samband sågs också mellan, att de patienter som före samtalet hade varit vokalt aktiva, efter samtalet slutade vara vokalt aktiva då personalen hade använt ett "mjukt" i tonfall. Vårdarens sätt att tala med patienterna kan således ha betydelse för förekomsten av s k vokalt störande beteende. Systematisk grupphandledning till personalen samt individuellt anpassad omvårdnad till patienterna, infördes på en avdelning med 11 patienter. En motsvarande avdelning med samma antal patienter användes som kontrollavdelning. Avdelningarna var lika när det gällde sammansättning av personal och patienter och hade samma ledning. De var även lokaliserade i samma byggnad. Personalen på undersökningsavdelningen fick stöd i att utforma omvårdnaden för varje enskild patient, och omvårdnadsplaner, baserade på omvårdnadsdiagnoser, infördes. Samtidigt fick vårdarna kontinuerlig omvårdnadshandledning varannan till var tredje vecka. Handledningen varade i två timmar och fokuserade på en patient vid varje tillfälle. Samtlig tjänstgörande personal deltog. Observationer av samarbetet mellan vårdare och patienter under morgonomvårdnaden samt intervjuer med patienter för att skatta intellektuella funktioner genomfördes före (baseline) och under det år som interventionen pågick. Vårdarna intervjuades om hur de bedömde patienternas fysiska och intellektuella funktioner, beteende och sinnesstämning. Det fanns inga statistiska skillnader mellan avdelningarna avseende patienternas sinnesstämning, beteende, funktionella och intellektuella förmåga vid baseline men patienterna på undersökningsavdelningen var något äldre. Analysen av samspel under morgonomvårdnaden visade, att en samarbetsstil karaktäriserad av att vårdare och patient samarbetade i ömsesidighet, d v s vände sig mot varandra som personer och mot uppgiften som skulle genomföras, ökade på undersökningsavdelningen medan den minskade på kontrollavdelningen. Den samarbetsstil som karaktäriserades av att personal och patienter var i "otakt med varandra", d v s personalen vände sig till andra eller fokuserade uppgiften och patienten gjorde motstånd, minskade på undersökningsavdelningen, medan den ökade på kontrollavdelningen. Resultaten kan inte tolkas som att personalen på kontrollavdelningen gav en sämre vård till patienterna. Utvecklingen där kan ses som en konsekvens av att patienterna under det år som studien pågick försämrades i sin sjukdom. Rimligtvis borde samma utveckling även ha inträffat på undersökningsavdelningen - vilket inte var fallet. Trots att patienterna försämrades i sin sjukdom, förbättrades patienternas delaktighet och samarbetet mellan vårdare och patienter. Beteende som personalen ansåg krävande minskade i omfattning hos patienterna på undersökningsavdelningen under det år som studien pågick. Dessutom minskade patienternas sökande efter uppmärksamhet och deras vokala beteende när de var ensamma. Personalens tolkning av patienternas beteende förändrades så att ett beteende som vid baseline beskrevs som "arg på medpatienter och personal" senare tolkades som "ett uttryck för rädsla och motvilja" (12 mån). På kontrollavdelningen sågs ingen förändring vad gällde beteenden som av personalen ansågs krävande. Istället noterades ökad aggressivitet mot medpatienter och personal och en minskad förmåga att samarbeta hos patienterna. I faktorn "tillgänglig" sågs en försämring hos patienterna på undersöknings-avdelningen under året. Ingen försämring sågs när det gällde patienternas sinnesstämning, funktionella eller intellektuella förmåga medan faktorn "känslig och upprymd" förbättrades under året som gick. På kontrollavdelningen sågs en försämring i patienternas "funktionella förmåga samt förmåga att orientera sig på avdelningen", "språkförmåga" och i faktorn "styrka". Således antyder resultaten att patienterna på kontrollavdelningen försämrades i högre grad än patienterna på undersöknings-avdelningen. Det finns flera möjliga förklaringar till de förändringar som sågs på undersökningsavdelningen. En möjlig förklaring är att personalens förutsättningar förbättrades för mötet i omvårdnaden genom handledning till personalen och en individuellt anpassad omvårdnad till patienterna. Interventionen kan ha medfört att personalen fick en helhetsbild av patienterna vilket i sin tur ökade deras möjlighet att se och bemöta patienterna som unika personer. Möten i omvårdnaden som karaktäriserades av brist på samspel och bekräftelse som kan tänkas ha försvagat både patienter och personal, minskade under året. Möten i omvårdnaden som karaktäriserade av samspel och bekräftelse och kan ha stärkt både personal och patienter, ökade. Det är troligt att patienternas förbättring, eller frånvaro av försämring var en spegling av den förbättrade kvaliteten i mötet med personalen. Det är också tänkbart att patienternas tillstånd förbättrades som ett resultat av att omvårdnaden anpassades till deras egentliga förmåga. Eftersom patienterna bedömdes av personalen kan förändringarna även bero på att personalens syn på patienterna förändrades under det år som interventionen pågick. Förändringarna är troligen en kombination av ökad kvalitet i omvårdnadsmötet, en bättre anpassad omvårdnad till patienterna och vårdarnas förändrade synsätt. För att undersöka tillförlitligheten i de skattningsinstrument som användes i interventionsstudien genomfördes en ny undersökning med samtliga patienter med en demensdiagnos (75 personer), som i den aktuella kommunen hade ett permanent boende på "sjukhem för dementa". Ett ytterligare syfte var att undersöka patienternas tillstånd avseende intellektuell -, ADL - och känslomässig förmåga samt demens-symtom, allmänna beteende och sinnesstämning. Informationen samlades in genom att patienternas kontaktpersoner under ledning av en undersökare bedömde patienternas tillstånd. Vårdarna upplevde att patienterna till största delen var "tillfreds", tillitsfulla" och "trygga" men samtidigt "svaga" och "svårtillgängliga". Faktorer som hade samband med patienternas "svaghet" och "svårtillgänglighet" var graden av förvirring och intellektuell förmåga. I ca 1/3 av intervjuerna (29) fick vårdarna även skatta en annan patient, som de ansåg att de kände väl för att undersöka överensstämmelse i bedömningarna. Den var god avseende intellektuella funktioner och ADL förmåga, medan överensstämmelsen för patienternas sinnesstämning och känslomässig funktion var sämre. Resultaten kan förklaras av att personalen kan ha svårigheter att uppfatta patienternas känslomässiga tillstånd eller att dessa aspekter inte fokuseras, när man diskuterar patienternas tillstånd. Det kan även vara så att patienternas tillstånd är en spegling av det enskilda omvårdnadsmötet mellan personal och patienter vilket medför att varje vårdare ensam bär sin uppfattning. Anteckningar från de handledningsessioner som genomfördes under interventionsstudien, analyserades för att få en djupare förståelse av mötet mellan vårdare och patienter inom demensvården. Analysen visade att omvårdnadsmötet kunde vara ett hot eller en bekräftelse av vårdarnas och patienternas identitet. Det illustrerades i möten karaktäriserade av ömsesidig bekräftelse av varandra då patienterna aktivt sökte kontakt och vårdarna kände sig viktiga och behövda. Patientens känsla av identitet och personalens identitet som "goda vårdare" blev bekräftad. Möten kunde också karaktäriseras av tillbakadragenhet, antingen från patientens eller från vårdarens sida. Patienternas tillbakadragenhet gjorde vårdarna osäkra på hur de skulle förhålla sig och när vårdarna själva drog sig undan patienterna, kunde de också ha dåligt samvete för att de inte mötte patienternas behov. Således var mötena ett hot både mot vårdarnas och patienternas identitet. Andra möten karaktäriserades av intrång i den personliga integriteten vilket oftast förekom i samband med att vårdarna skulle hjälpa patienten med personlig hygien. Patienterna upplevdes som ångestfyllda och rädda och att de försvarade sig vilket vårdarna upplevde som krävande, således var identiteten för både patienter och vårdare hotad. Andra möten karaktäriserades av att man inte förstod varandra vilket innebar att vårdarna hade svårigheter att förstå vad patienterna försökte förmedla och kände sig osäkra på hur de skulle agera. De kände sig därför inte bekräftade i sin identitet som "goda vårdare". Slutligen kunde möten karaktäriseras av att patienten upplevdes vara vilse i tid, plats och sig själv. Vårdarna beskrev att patienterna verkade känna sig vilse, övergivna, ångestfyllda, osäkra och rädda. Vårdarna kände sig hjälplösa, eftersom de inte kunde hjälpa patienten att upprätthålla sin identitet varken i den nuvarande situationen eller i förhållande till sin historia. Resultaten tyder på att möten mellan vårdare och patienter med en svår demenssjukdom kan innebära känslor av meningsfullhet för båda parter, men också känslor av att inte bli bekräftad. Vårdare som inte känner sig bekräftade i sin roll riskerar att avskärma sig från patienterna, vilket i sin tur ökar känslan av att inte vara en "god vårdare". Hög kvalitet i samarbetet mellan de båda parterna karaktäriserades av känslomässig närhet, värme, ömsesidighet och humor men även inslag som var av såväl fysisk som känslomässig karaktär t ex ögon- och kroppskontakt samt en miljö som befrämjade patientens säkerhet, integritet och trygghet. Trots att patienten var i stark beroendeställning till personalen agerade parterna som jämlikar. Vårdarnas förhållningssätt karaktäriserades av att vårdaren respekterade och stöttade både patientens integritet och självbestämmande. Vårdarna berömde och bekräftade samt informerade patienterna om det som skedde och skulle ske. Den känslomässiga aspekten i vårdarnas handlande förmedlade trygghet och omtanke. Resultat av klinisk betydelse är att skapa förutsättningar för personalen för att mötet med patienterna ska bli positivt för både patienterna och dem själva, att personal, inklusive ledning, är uppmärksamma på att deras roll är mycket betydelsefull, speciellt i situationer då patienterna har begränsade möjligheter att styra mötet. Resultaten pekar också på betydelsen av att vårdarna känner sig bekräftade som goda vårdare. I de fall då patienterna har begränsade möjligheter att bekräfta vårdarna på ett entydigt sätt, blir kolleger, ledare eller t ex handledare viktiga då de kan agera som ställföreträdande "bekräftare". Vårdarnas fokusering på patienternas sinnesstämning och tänkbara tolkningar av beteende framstod också som viktiga att stödja. Ett sätt att hantera detta är att skapa diskussion och reflektion över patienternas situation. Det kan öka möjligheterna till att omvårdnaden baseras på kunskap om varje patients som en unik person snarare än på antagande.