Chronic hepatitis C infection. With special reference to prevalence, aggravating factors and longterm outcome

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Bakgrund Hepatit C virus (HCV) identifierades och beskrevs 1989 och förekommer över hela världen. Viruset är en vanlig orsak till kronisk leverinflammation, vilken kan leda till skrumplever (cirros) och därmed ökad risk för levercancer. Förekomsten av HCV varierar geografiskt och är mer vanligt förekommande i länderna runt Medelhavet, Afrika och Asien jämfört med länderna i norra Europa, USA och Canada. HCV är ett blodburet smittämne och spridning har tidigare, innan det var möjligt att undersöka förekomsten av HCV­infektion hos blodgivare, skett via blodtransfusioner och blodprodukter. Andra smittvägar kan vara osterila nålspetsar och sprutor, främst bland intravenösa missbrukare, liksom accidentiella stickskador bland sjukvårdspersonal. Möjligheten att viruset kan överföras sexuellt eller i samband med förlossning kan ej uteslutas men har sannolikt ringa betydelse. Målsättningar Målsättningarna med detta avhandlingsarbete har varit att: Ðstudera förekomsten av HCV­infektion samt dess betydelse för utveckling av avancerad leversjukdom hos patienter som utretts på grund av misstanke om kronisk leversjukdom. Ðundersöka huruvida olika faktorer, t ex samtidigt alkoholmissbruk, påverkar sjukdomsutvecklingen samt kartlägga smittvägar. Ðstudera möjligheten att via markörer i blodprov uppskatta graden av leverskada hos HCV­infekterade patienter. Resultat HCV­infektion som orsak till kronisk leversjukdom var vanligare än förväntat. I två stora patientmaterial (delarbete I och VI), där patienter tidigare utretts pga kronisk leverpåverkan (1978-1989), och där virus som orsak till leversjukdom primärt ej misstänkts, fann vi vid analys av frusna blodprover (tagna i samband med den initiala utredningen) att i genomsnitt 11 % av populationen var positiva för HCV. Trots att majoriteten av de HCV­positiva patienterna var utan sjukdomssymtom, talande för en kronisk leversjukdom, visade vävnadsprover från levern (delarbete I) en hög förekomst av kronisk inflammatorisk aktivitet. Ett flertal av dessa uppvisade dessutom en begynnande eller etablerad cirros. Blodtransfusion och intravenöst missbruk visade sig vara de dominerande smittvägarna för HCV­infektion. Patienter med sk samhällsförvärvad smitta (oklar smittväg) var fåtaliga och utgjordes i huvudsak av immigranter, flertalet med avancerad leverskada som tecken på långvarig HCV­infektion. Dessa patienter har sannolikt smittats i sitt hemland långt tidigare i livet (delarbete I, V, VI). HCV­infektion var vanligt förekommande hos framförallt yngre och medelålders alkoholister (delarbete I, II, VI) och den helt dominerande smittvägen var ett tidigare eller pågående intravenöst missbruk (delarbete II, V). I delarbete III studerades möjligheten att med olika biokemiska analyser av blodprov värdera graden av leverskada. Det kliniska värdet av analyserna visade sig dock vara begränsat pga bristfällig överensstämmelse mellan de individuella testresultaten och graden av leverskada och kan således ej ersätta traditionell mikroskopisk undersökning av levervävnad. Vi kunde i våra studier inte bekräfta tidigare uppgifter om att kronisk leversjukdom hos patienter med alfa-1-antitrypsinbrist (ett äggviteämne där bristtillstånd kan medföra ökad risk för lung- och leversjukdom) var relaterad till en ökad förekomst av HCV­infektion (delarbete IV). Däremot fann vi att brist på ett annat närbesläktat äggviteämne, alfa-1-antichymotrypsin, var vanligt förekommande hos HCV­positiva patienter (delarbete IV, V). Orsaken till bristtillståndet hos HCV­positiva patienter är oklar, men visade sig liksom alkoholism, vara en oberoende riskfaktor för cirrosutveckling hos HCV­positiva patienter (delarbete V). Även om försämringen av leverfunktionen sker långsamt, innebär HCV­infektion på sikt en betydande risk för att utveckla svår leversjukdom. I den sista studien (VI) har vi under en mediantid av 10 år följt upp ett stort antal patienter med olika typer av kronisk leversjukdom. Av de patienter, som avled under observationstiden, hade mer än 60 % av de HCV­positiva patienterna utvecklat cirros och 30 % dessutom levercancer, vilket var en betydligt högre andel jämfört med avlidna utan HCV­infektion. Slutsatser ÐHCV­infektion är vanligt förekommande hos patienter med kronisk leversjukdom (ca 10 %) och är starkt relaterad till utvecklingen av cirros och levercancer. ÐBlodburen smittväg är vanligast, speciellt hos individer med samtidigt alkoholmissbruk, medan patienter med oklar smittväg är få till antalet. ÐMöjligheten att med biokemiska markörer bedöma omfattningen av leverskada hos HCV­positiva tycks vara begränsad. ÐAlkoholmissbruk och alfa-1-antichymotrypsinbrist utgör två oberoende riskfaktorer för HCV­positiva patienter att utveckla cirros.