ULTRASOUND STUDIES ON PELVIC FLOOR PHYSIOLOGY AND OBSTETRIC PERINEAL TEARS

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Ultraljudsundersökningar av bäckenbottens fysiologi och förlossningsrelaterade skador i mellangården ¨Perineum, det sista hinder som fostret vid förlossningen har att öfvervinna, drager sig ofta blodigt sargad tillbaka ur den hårda brottningen, äfven om under densamma en rådig och insigtsfull hand blifvit räckt till dess bistånd. Den biståendes anseende och rykte kan härvid hotas lika mycket som den lidandes framtid¨ (Ström 1868). Utdrag ur en doktorsavhandling som försvarades vid Kvinnoklinken i Lund 1868. I avhandlingen beskrivs bäckenbottenskador, livmoderrupturer och höga vaginalskador, de sistnämnda är ovanliga idag emedan antalet förlossningsrelaterade skador på ändtarmens ringmuskel har ökat. Kirurgisk reparation av förlossningsrelaterade skador på bäckenbotten är bland de vanligaste operationerna globalt sett. Endast 7 % av förstföderskor undgår sådana skador. Vissa av dessa skador är relaterade till senare problem med urin- och analinkontinens samt framfall, tillstånd som kan behöva repareras kirurgiskt. Trots detta innehåller läroböckernas operationsbeskrivningar mycket lite information om vilka strukturer som skadas vid förlossningar och hur strukturerna skall identifieras och repareras. Kunskap om bäckenbottenmuskulaturens funktion för att bibehålla kontinens är bristfällig. I denna avhandling användes ultraljud för att beskriva några aspekter på fysiologin och den topografiska anatomin i mellangården under graviditet och efter förlossningsskador på den anala ringmuskeln. Ultraljud med en linjär biplan rektalprobe via vagina under graviditet identifierade muskler, senor och bindvävsansamlingar och deras inbördes relationer i mellangårdens mittlinje (bild sidan 29, 33). Dessa strukturer skadas vid förlossningstrauma. Vi beskrev omfattningen av dessa skador med ultraljud direkt efter förlossning hos 40 kvinnor som fått skador på ändtarmens ringmuskel vid sin första förlossning. Våra fynd kan användas till att verifiera att förlossningsskadors repareras adekvat och för att beskriva operationstekniker där de anatomiska strukturerna identifieras efter förlossningen och repareras för att kvinnan skall undvika framtida men. Krystning eller Valsalvas manöver används för att påvisa urinläckage och omfattning av framfall. Med ultraljud där bilderna granskas i tre dimensioner kan visas att Valsalvas manöver blir mera effektiv med träning. Effektiviteten relateras till urinrörets sänkning, till ökning av ytan av öppningen i levator ani och en ökning av avståndet från symfysen till levator ani. De kvinnor som samtidigt förmår öka buktrycket (krysta) och slappna av i bäckenbotten gör en effektivare Valsalva manöver. I vetenskapliga studier bör redogöras för om levator ani muskeln är avslappnad eller kontraherad eftersom detta har stor inverkan på presenterade data. Den rektoanala inhibitoriska reflexen har betydelse både för tarmtömning och anal kontinens. Med ultraljud visades att trycksänkningen i analkanalen motsvarades av en ökad diameter i den glatta interna sfinktern och av en transport av tarminnehåll ner i analkanalen. Tarminnehållet förflyttades tillbaka till tjocktarmen igen via en kontraktion i den interna anala sfinktern. Rektala sensationer gör både kontinenta och inkontinenta individer uppmärksamma på att tarmen behöver tömmas. Kontinenta kan undertrycka dessa sensationer medan inkontinenta kan drabbas av ofrivillig tarmtömning. Med ultraljud genom mellangården visades att undertryckandet av en rektal sensation är förknippat med kontraktion i den interna sfinktern, transport av analt innehåll tillbaka till rektum och en relaxation i den tvärstrimmiga anala sfinktern. Det är ännu inte klarlagt hur bäckenbottenmuskulaturen samverkar vid ett knip för att undvika tarmtömning eller urinavgång. Med vår metod går skeendena att visualisera och i framtiden kommer en detaljbeskrivning inte bara de olika muskelkomponenternas funktion i ringmuskeln utan även inverkan av de vaginala strukturerna på kontinensen vara möjlig. Barn med förstoppning och misstänkt Hirschsprungs sjukdom undersöks idag med intraanal tryckmätning i analkanalen under narkos, tarmröntgen och provtagning från tarmslemhinnan. Tryckmätningen görs för att barn med Hirschsprungs sjukdom saknar den rektoanala inhibitoriska reflexen. Vi undersökte om ultraljud kan användas i stället för intraanal tryckmätning för att skilja ut barn med vanlig förstoppning från barn med Hirschsprungs sjukdom. Ultraljuds undersökning genom mellangården påvisade den rektoanala inhibitoriska reflexen hos 18 barn av 28. Tryckmätningen fann reflex hos 20 friska barn av 28. Hos de resterande barnen utan reflex fanns 3 med Hirschsprungs sjukdom Dessa barn är nu opererade. Ultraljud är ofarligt och lätt tillgängligt varför metoden kan rekommenderas för fortsatt klinisk prövning.