Stroke epidemiology in Southern Sweden. Trends in incidence and survival across two decades with projections into the future

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Stroke (även kallat slaganfall) är den tredje vanligaste dödsorsaken efter hjärtsjukdom och cancer i stora delar av världen. Strokesjukdomen består av blodpropp (hjärninfarkt), blödning i hjärnan (intracerebral blödning) eller blödning i dess hinnor (subaraknoidal blödning). Stroke definieras enligt WHO som snabbt påkomna neurologiska symptom (t.ex. förlamning, talsvårigheter, känselstörning) som varar mer än 24 timmar (eller leder till döden), där man inte kan se någon annan tydlig icke-vaskulär orsak. Stroke är en mycket kostsam sjukdom för samhället eftersom många av patienterna får svåra funktionshinder som kräver vård under lång tid. Dessutom är många patienter i arbetsför ålder och har svårigheter att arbeta efter sjukdomsdebuten. Varje år insjuknar inte mindre än cirka 30 000 patienter med stroke i Sverige. Inom stroke-epidemiologin studeras bland annat trenderna i incidens (hur många som insjuknar per år; beskrivs ofta som personer per 100 000 personår) och överlevnad/case-fatality (case-fatality [letalitet] motsvarar andelen patienter som avlider inom en bestämd tid efter insjuknandet) för stroke inom ett geografiskt område. Dessa kunskaper ger bl.a. möjligheter att närmare undersöka riskfaktorer för stroke (både nya och gamla), utvärdera insatta behandlingsmetoder i en klinisk verklighet och även att bidra till att ge hälso- och sjukvården data att fördela sina resurser utifrån. Internationellt har incidensen för stroke sjunkit i många länder sedan 1950-talet, men man anade under 1980-talet en avflackande trend och på en del platser noterades ökande/utplanande incidenstrender under 1990-talet. Vad gäller case-fatality har även denna överlag minskat och detta gäller både långtids- och korttids-case-fatality. Totalt sett har detta lett till sjunkande mortalitet (antalet personer som dör i en sjukdom varje år) i de flesta länder i Västvärlden. En ökad uppmärksamhet har under de senaste åren ägnats åt utvecklingsländerna där man har noterat en snabbt ökande incidens och mortalitet för stroke. I denna avhandling studeras incidens och överlevnad för stroke inom Lund-Orups sjukvårdsdistrikt under tre perioder: 1983-85 (genomgång av en tidigare utförd studie för Lund-Orup), 1993-95 och 2001/2002. De två första perioderna är sjukhusbaserade (inkluderar fr.a. sjukhusvårdade patienter) och retrospektiva (sökningen är gjord i efterhand), medan den sista perioden är populationsbaserad (inkluderar samtliga patienter inom studieområdet) och prospektiv (sökningen är gjord i nära anslutning till patienternas insjuknande). Totalt inkluderades 998 patienter för 1983-85, 1318 patienter för 1993-95 och 456 patienter för 2001/2002. För att hitta dessa inkluderade patienter krävdes genomgång av många ytterligare patienter som hade misstänkt stroke, men som sedan exkluderades av olika anledningar (totalt för de 3 perioderna bedömdes 13 493 patienter eller deras journaler). Befolkningsunderlaget under de tre perioderna i Lund-Orup var drygt 1,5 miljoner personår (exempel som förklaring: 10 personer som bott vardera 2 år inom studiens upptagningsområde har bidragit sammanlagt med 20 personår). I delarbete 1 fann vi att incidenstalet från 1983-85 till 1993-95 hade ökat med 18% (efter justeringar för förändringar i åldersfördelningen i befolkningen). Denna ökning var mest uttalad för patienter yngre än 75 år, där ökningen var 25%. Dessa båda ökningar var statistiskt signifikanta. Det absoluta antalet patienter steg med hela 32%. Tänkbara orsaker till förändringen i incidens kan vara en ökad andel personer med utländsk bakgrund i befolkningen (med potentiellt sämre riskfaktorsituation), försämrade socioekonomiska faktorer, ökad andel patienter som har överlevt sin hjärtsjukdom och försämrade riskfaktorer hos befolkningen (ökad fetma, mer diabetes, ökad förekomst av högt blodtryck m.m.). I delarbete 2 studerades trenderna för överlevnad och case-fatality för de två första perioderna (1983-85 och 1993-95). Case-fatality efter 28 dagar var i stort sett oförändrad (15% båda perioderna) medan 1-års-case-fatality (från 31 till 27%) och 3-års-case-fatality (från 44 till 40%) sjönk. Detta betyder att ca 53 färre patienter avled ett år efter stroke bland dem som insjuknade under 1993-95 jämfört med 1983-85 (totalt dog 350 patienter 1 år efter stroke 1993-95). Förbättringen i överlevnad skilde sig åt mellan unga och gamla patienter. För personer 75 år och äldre sågs signifikant ökad överlevnad. Däremot hade åldersgruppen <75 år, där incidensökningen observerats, i stort sett oförändrad kort- och långtidsöverlevnad. Sammantaget kunde man, i delarbete 1 och 2, för åldergruppen <75 år notera en oroande trend av ökande incidens utan förbättrad överlevnad. Orsakerna till den allmänt förbättrade långtidsöverlevnaden studerades inte i denna avhandling men man kan spekulera i att det beror på förbättrad behandling av strokepatienter i kombination med allt bättre allmän överlevnad i befolkningen. I delarbete 3 studerades patienter med stroke i perioden 2001/2002 (1 år, 456 patienter). Där analyserades hur stor andel av patienterna med förstagångsstroke som vårdades inneliggande på sjukhus och vad som karakteriserade de patienter som inte blev inlagda på sjukhus. Dessutom undersöktes hur stort utbytet var av olika prospektiva och retrospektiva sökningsmetoder för att finna patienter med förstagångsstroke i vårt område (9 030 patienter med misstänkt stroke eller deras journaler bedömdes). Totalt inkluderades 412 patienter med prospektiva metoder och andelen som vårdades på sjukhus inom 14 dagar från strokedebuten var 84%, vilket var betydligt lägre än vad som tidigare uppskattats i svenska strokestudier. Utomlands varierar denna siffra mellan 41% i en japansk studie och 95% i en tysk studie. Utbytet (d.v.s. hur stor andel som inkluderades med en viss metod i förhållande till det totala antalet patienter som screenades med den metoden) av olika metoder för screening skilde sig mycket (mellan 0,1% och 29%). Vi fann två olika grupper av patienter som inte blev inlagda: dels (1) patienter som handlades enbart inom primärvården (18 patienter) och dels (2) patienter som fick strokediagnos ställd på akutmottagningen men inte blev inlagda (36 patienter). Den förstnämnda gruppen bestod till stor del av äldre (medianålder 89 år) kvinnor (72%), ofta boende på särskilda boenden (86% jämfört med 8% för alla patienterna) och med hög 28-dagars-case-fatality (61%). Den sistnämnda gruppen bestod framför allt av män (75%) med god korttids- och långtidsöverlevnad (0% dog inom 1 år) och lindrigare stroke. I det fjärde och sista delarbetet knyts avhandlingen ihop med en trendanalys av incidens och överlevnad för alla tre perioderna (trots en del osäkerhet med tanke på olika studiedesign). Dessutom görs en prognos av hur många förstagångsstroke som beräknas inträffa årligen i Sverige fram till år 2050 (baserat på SCB:s befolknings-framskrivning från 2004-2050). För incidensen fann vi att den trend vi sett tidigare med ökande incidens för den yngre delen av befolkningen (mellan åren 1983-85 och 1993-95) hade avstannat 2001/2002. Långtidsöverlevnaden fortsatte dock att öka genom alla tre perioderna. Enligt våra prognoser fram till 2050 kan antalet patienter med förstagångsstroke i Sverige öka från 22 300 år 2005 till 34 500 år 2050, vilket motsvarar en ökning med 55%. Denna beräkning är baserad på att de åldersspecifika incidenstalen är oförändrade och ökningen är därmed enbart beroende av att det förväntas ske förändringar i ålderspyramiden i Sveriges befolkning, d.v.s. en ökad andel äldre. För att behålla ett oförändrat antal nyinsjuknade strokepatienter 2050 måste de åldersspecifika incidenstalen minska med inte mindre än 4,3% vart femte år. Sammantaget ger denna avhandling en aktuell bild av incidens- och case-fatality-talen för stroke i en del av södra Sverige. Den ger även en överblick över trenderna för insjuknandet i stroke och hur överlevnaden förändras över tid. Mest oroande var fynden för perioden 1993-95, då incidensen för den yngre delen av befolkningen ökade markant samtidigt som överlevnaden i denna åldergrupp inte verkade förbättras. Denna trend verkar dock ha brutits till den senaste studieperioden, då incidensen inte längre ökar och långtidsöverlevnaden förbättras. Dessutom ger avhandlingen en prognos för hur antalet årliga förstagångsstroke kommer att förändras fram till år 2050 i Sverige. De stora förändringarna i befolkningens åldersstruktur ger strokevården stora utmaningar i framtiden, p.g.a. kraftigt ökad förekomst av äldre individer i befolkningen med ökad strokerisk. Med mer aktiv prevention kan man möjligen få antalet strokepatienter att förbli stabilt, men knappast att minska påtagligt. Sannolikt kommer överlevnaden efter stroke, åtminstone långtidsöverlevnaden, att förbättras än mer vilket ytterligare ökar antalet stroke-handikappade personer i samhället.