Country of birth and socioeconomic disparities in utilisation of health care and disability pensions - a multilevel approach

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Det är känt att låg socioekonomisk position (t.ex., låg inkomst, kort utbildning) och civilstånd, (t.ex., ensamstående) kan försämra hälsan. Den sämre hälsan medför ett ökat sjukvårdsbehov, och i ett jämlikt samhälle borde därför sjukvårdsutnyttjandet vara större bland de med låg socioekonomisk position och bland de som är ensamstående. Av samma anledning bör en högre förekomst av sjukpension finnas i dessa grupper. Emellertid, oberoende av individers egna karakteristika, skulle sjukvårdsutnyttjande och förekomst av sjukpension kunna påverkas av faktorer relaterade till individens födelseland. Människor som är födda i samma land kan visa liknande hälsa, beroende på att de delar ett flertal ekonomiska, sociala och kulturella faktorer, förutom att de har gemensamt geografiskt ursprung och språk. Detta avhandlingsarbete har studerat socioekonomiska skillnader avseende sjukvårdsutnyttjande och sjukpension hos befolkningen i Malmö stad, och vilken roll födelseland spelar i detta sammanhang. Arbetet baserar sig på den databas som används för resursfördelning av sjukvårdsresurser i Region Skåne och som innehåller avidentifierad information om alla individer i Malmö. För att undersöka förekomsten av faktorer som kan hänföras till födelseland och samtidigt skilja dessa från individuella faktorer, har multinivå regressions analys använts. Huvuddelen av hälso- och sjukvården i Sverige, både den offentligt och privat drivna och som förmedlas av både distriktsläkare och organspecialister, är offentligt finansierad och skall förmedlas på lika villkor, oberoende av kön, ålder, inkomst eller födelseland. På dessa grunder erbjuder det svenska sjukvårdssystemet en unik möjlighet att undersöka hur sjukvårdskonsumtion kan vara avhängigt av både individuella socioekonomiska och kulturella faktorer, såsom födelseland, utan att ekonomiska hinder (patientavgifter) påverkar det individuella valet. Termen invandrare har använts som begrepp för i Sverige ej födda invånare och ibland jämställts med låg socioekonomisk status. Invandrare är dock en heterogen grupp och riskerar att stigmatiseras genom grova kategorier som inte tar hänsyn till individualitet. Även om den totala sjukvårdskostnaden för individen inte är beroende av födelseland, kan kvalitativa skillnader vad gäller individens val av olika läkare påverkas av kulturella och/eller socioekonomiska faktorer relaterade till födelseland. I Studie I undersöktes sjukvårdskonsumtionen hos män i Malmö, 40-80 år, för år 1999 i form av totala sjukvårdskostnader. Kostnaderna ställdes i relation till individuell ålder, inkomst och civilstatus, men också i relation till individuellt födelseland. Genom multinivå regression kunde studien visa att totala sjukvårdskostnaden var högre för individer med låg inkomst och ensamstående och att födelseland endast hade minimal betydelse för sjukvårdskostnaderna. Däremot kunde betydelsen av födelseland visas för låg inkomst och att vara ensamstående. I Studie II undersöktes sjukvårdskonsumtionen hos män i Malmö, 40-80 år, för år 1999 i form av besök till olika läkare ? offentliga och privata, distriktsläkare och organspecialister ?, och hur dessa besök var relaterade till individuell inkomst, civilstatus och födelseland (andra nivå). Dessutom studerades om födelselandets ekonomi påverkade besök hos olika läkare, oberoende och över individuella faktorer. Studien avslöjade med hjälp av logistisk multinivå regression att individer med låg inkomst och individer från länder med låg ekonomi hade högre sjukvårdskonsumtion, men bara i offentlig sjukvård. Det motsatta var faller i den privata vården. Analysen visade också att födelseland hade större betydelse för män med låg inkomst än med hög inkomst. Studie III undersökte befolkningen i Malmö 2003 avseende sjukpension och hur denna var relaterad till kön, individuella socioekonomiska faktorer och födelseland. Dessutom undersöktes associationen mellan besök hos olika typer av läkare och sjukpension. I studien framgick klart att individuella faktorer såsom låg utbildningsnivå och ensamstående var starkt associerat till erhållen sjukpension. Detta var förväntat utifrån den högre förekomsten av ohälsa i socioekonomiskt utsatta grupper. Emellertid var ett helt överraskande fynd att födelseland hade avsevärd betydelse för att förstå det individuella sambandet mellan å ena sidan sjukpension och å den andra sidan civilstatus och utbildningsnivå. Mer specifikt var betydelsen av födelseland för sjukpension relativt mindre hos ensamstående och hos högutbildade än hos dem som levde tillsammans eller var lågutbildade. Även födelselandets ekonomi hade någon ? men tydligt mindre ? betydelse för erhållen sjukpension än individuella socioekonomiska faktorer. Analysen visade en högre förekomst av sjukpensionärer som besökare hos offentliga specialister (positiv association) men det motsatta hos privata distriktsläkare (negativ association). Då det var en tvärundersökning, kan fynden vara en effekt av sjukpensioneringen, eller ett beteende som föregår sjukpensioneringen, snarare än att offentliga specialister stödjer förtidspensionärer mer än privata distriktsläkare. Fynden skulle kunna förklaras av försämring i sjukdom och/eller önskemål från Försäkringskassan om intyg från sjukhusspecialister. Emellertid, om detta vore fallet, borde även besök hos de offentliga distriktsläkarna ha en negativ association med sjukpension. Så var inte fallet, snarare tvärtom, och förklaringen kan möjligen sökas i de skilda förutsättningarna för arbete och ersättning mellan offentliga och privata läkare. Syftet med Studie IV var att på ett konceptuellt snarare än ett statistiks sätt visa på hur analys och tolkning med hjälp av logistisk multinivå regression kan ske, och betydelsen av att denna typ av metodologi utnyttjas i hälso- och sjukvårdsforskning. Sammanfattningsvis visar avhandlingen att genom användandet av multinivåanalys med födelseland som andra nivå, erhölls en statistiskt och konceptuellt lämpad modell för analys av sjukvårdskonsumtion och sjukpension. Studien visade också att användande av födelseland istället för dikotomisering i svenskar och invandrare, avslöjade en betydande heterogenitet.