The Diabetic Foot. Costs, health economic aspects, prevention and quality of life

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Diabetesfoten - Samhällsekonomiska kostnader, hälsoekonomiska aspekter, prevention och livskvalitet Orsak och förekomst. Fotsår är en relativt vanlig komplikation hos personer med diabetes. Ungefär 15% av alla vuxna diabetiker drabbas någon gång av fotsår. Orsakerna till att sår uppstår beror på en ökad risk för nervskador och kärlproblem hos diabetiker. Nervskadorna yttrar sig i en nedsatt känsel, förändringar i fotens anatomi och torrhet i huden. Den nedsatta känseln ger en ökad risk för sår vid t ex illasittande skor och andra typer av yttre skador. Förändringar i fotens anatomi kan ge en ökad tryckbelastning på vissa delar av foten som då lättare utsätts för sårskador. En torr fot drabbas lättare av sprickbildning som kan utvecklas till sår och även bli en inkörsport för infektioner. Kärlproblemen yttrar sig i tilltäppning av de stora och små blodkärlen som leder till ben och fötter, vilket gör att blodförsörjningen till fötterna försämras. Den försämrade blodgenomströmningen gör att syrsättningen av vävnaden i de nedre extremiteterna minskar, vilket medför att eventuella sår läker sämre eller inte alls beroende på utbredningen av skadan. Behandling. Vid tilltäppningar av blodkärl till de nedre extremiteterna kan olika slag av kärlkirurgisk behandling bli aktuell. Pågående sårskador behandlas med ett differentierat batteri av olika typer av omläggningsstrategier och vid sårinfektioner i djup vävnad kan antibiotikabehandling ges. För att läkning ska kunna ske kan avlastning av såret och foten vara nödvändig och då kan speciell fotbeklädnad eller gipsbehandling bli aktuell. Mindre kirurgiska ingrepp är också vanligt förekommande för att uppnå läkning. Behandlingstiden kan ofta vara långdragen under åtskilliga månader. Fotkomplikationen innebär lidande och besvär för den enskilde patienten, men påverkar också anhöriga. Under vissa omständigheter måste amputation av tå, fot eller ben tillgripas. Orsak till amputation kan vara svår smärta, vävnadsdöd, så kallat gangrän, eller infektion som inte har kunnat hävas och därmed medför att tillståndet blir livshotande för patienten. Efter amputationen återstår ofta en lång period innan fullständig läkning kan ske. Vid amputation av ett ben behöver patienten rehabiliteras med protesträning och träning för att klara dagliga sysslor. Trots rehabilitering kan personen bli bestående invalidiserad och beroende av institutionsboende eller ha behov av hemhjälp och bostadsanpassning. Avhandlingens övergripande syfte. Syftet med avhandlingen var att undersöka de ekonomiska konsekvenserna av fotkomplikationer och amputationer hos diabetiker och att undersöka vilken påverkan dessa komplikationer har på den hälsorelaterade livskvaliteten. Ett ytterligare syfte var att analysera om en utökad och förbättrad fotsårs- och amputationsprevention enligt nuvarande nationella och internationella rekommendationer är kostnadseffektiv för samhället. Kostnader och resursutnyttjande. Både behandling av fotsår och amputationer och dess konsekvenser för med sig höga kostnader. Den genomsnittliga kostnaden för att behandla ett fotsår fram till läkning beräknades till ca 51000 (68850) kronor medan motsvarande kostnad till läkning efter amputation har beräknats till 258000 (348300) kronor vid en tå eller fotamputation och 390000 (526500) kronor vid en amputation på underbensnivå eller högre (i 1990 års prisnivå, 1998 års priser inom parentes). De faktorer som i första hand är kostnadsdrivande vid behandling av fotsår som t ex djupa fotinfektioner är sårläkningstidens längd och upprepade kirurgiska ingrepp. Kostnader för sluten vård och såromläggningar i öppen vård representerar en stor del av den totala kostnaden vid behandling av samtliga sårtyper. Omläggningsfrekvensen vid såromläggningar är en betydelsefull faktor för den totala omläggningskostnaden vid behandling i öppen vård, främst på grund av personalkostnader och reskostnader för personal eller patient. Den långsiktiga kostnaden från läkning och tre år framåt har beräknats till 258500 (349000) kronor efter den lägre amputationsnivån på tå eller fot och till 378500 (511000) kronor efter amputation på den högre nivån. Kostnaderna hänför sig till förändrat boende på grund av amputationen, behov av utökad hemhjälp och service och en ökad risk för nya fotsår och amputationer (i 1990 års prisnivå, 1998 års priser inom parentes). Kostnader för sjukhusvård i samband med fotsår och amputationer underskattas kraftigt om de enligt gängse metod enbart beräknas efter primärdiagnos i slutenvårdsregistret. För en mera adekvat kostnadsberäkning av fotkomplikationer vid diabetes måste hänsyn tas till både primär och sekundärdiagnoser. Diabetes är en kronisk livslång sjukdom där flera allvarliga komplikationer ofta uppträder samtidigt, vilket kan försvåra hälsoekonomiska studier av fotsår och amputationer. Andra faktorer som komplicerar sådana studier är långa sårläkningsperioder, behandling av många typer av specialister på olika vårdnivåer och komplexa orsakssamband. Livskvalitet. EuroQol är ett enkätformulär och instrument för mätning av hälsorelaterad livskvalitet och inkluderar en bedömning av rörlighet, förmåga att sköta sin hygien, aktivitetsförmåga, smärta och rädsla eller oro. Livskvalitet mätt med EuroQol visar att diabetiker med pågående fotsår värderar sin livskvalitet signifikant lägre än patienter som tidigare har haft sår som har läkt. Patienter som har genomgått en amputation ovanför fotleden har sämre livskvalitet än övriga grupper som har eller har haft fotsår. Prevention. De förebyggande insatser för att undvika fotsår och amputationer som har rekommenderats allmänt av internationella expertgrupper inom diabetesfotområdet är utbildning av patienter, professionell fotvård och tillgång till och användning av adekvat fotbeklädnad. Kostnaden för att tillhandahålla detta för varje enskild person är relativt låg, men när samtliga diabetiker eller stora grupper ska erhålla den förebyggande vården under många år blir den samhällekonomiska kostnaden hög. Å andra sidan är kostnaden som vi har sett också hög för att behandla fotsår och amputationer. Dessutom innebär dessa komplikationer en försämrad livskvalitet. I en ekonomisk simuleringsmodell undersöktes sambandet mellan preventionskostnader och kostnader för behandling av framtida fotsår och amputationer. Resultatet av studien visar att prevention inkluderande patientutbildning, fotvård och fotbeklädnad enligt nuvarande rekommendationer är en kostnadseffektiv eller kostnadsbesparande åtgärd för samhället. Förutsättningen är att förekomsten av nya fotsår och amputationer kan minskas med 25%. Resultatet gäller för samtliga diabetiker med någon form av riskfaktor för att få sår eller genomgå amputation. Att satsa på en allmän fotsårsprevention för den andel av patienterna som inte har någon ytterligare förekomst av riskfaktorer förutom sin diabetessjukdom är däremot inte kostnadseffektivt. Slutsatser. Fotkomplikationer drabbar den enskilde diabetespatienten hårt med bland annat smärta, oro och rörelseinskränkningar vilket också medför försämring av livskvaliteten. Samhällets kostnader för fotsår och amputationer är hög. En effektiv preventiv insats enligt nuvarande rekommendationer skulle vara kostnadseffektiv, alternativt ge en samhällsekonomisk besparing genom minskade kostnader för fotsår och amputationer.