CHRONIC MUSCULOSKELETAL PAIN. Population studies of pain-experience with special focus on the Total Body Pain and aspects of adaptation in a cognitive-behavior psychological frame of reference

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Avhandlingen utgörs av studier av smärtupplevelse i olika befolkningsgrupper. I fokus för analyserna står smärtans totala utbredning. Ett beteendepsykolo-giskt perspektiv har applicerats på psykosociala aspekter av betydelse för att hantera den kroniska smärtan. Alla studier har genomförts på urval av Malmöbefolkningen. Bakgrund. Smärtrelaterad arbetsoförmåga är ett folkhälsoproblem i Sverige, liksom i alla andra länder på motsvarande nivå. Förutom allt lidande detta innebär för den enskilde individen leder det också till höga kostnader för samhället (näringslivet, sjukvården, försäkringssystemet). Den traditionellt arbetande sjukvården klarar inte av problemet med att förebygga, bota och rehabilitera alla med smärta från rörelseapparaten. Kompletterande beteendepsykologiska åtgärder rekommenderas om effektiviteten av olika åtgärder skall förbättras. Studiernas uppläggning Med utgångspunkten att bättre än hittills försöka förebygga uppkomsten av arbetshindrande besvär från rörelseapparaten genomfördes fem studier som ingår i denna avhandling: I ett arbete (artikel I) studerades om det fanns något samband mellan var man bodde i Malmö och förekomsten av kronisk smärta som ledde till remiss till smärtmottagning. Ett starkt samband påvisades. Sociodemografiskt belastade stadsdelar hade högre andel med kronisk smärta som remitterades. I två arbeten kvalitetsgranskades undersökningsmetoderna (artikel II). Nacke-skulder området studerades särskilt, begreppet smärtans totala utbredning defi-nierades (Total Body Pain) och befolkningen karakteriserades ur detta perspek-tiv (artikel III). I ett arbete (artikel IV) studerades sambandet mellan vissa faktorer vid en första undersökning (1992-1994) av 6331 män och kvinnor och risken att bli kort- (≤90 dagar) eller långtidssjukskriven (>90 dagar) fram till en andra uppföljande undersökning ett år senare. I denna delstudie ingick endast män och kvinnor i åldrarna 45-60 år som var heltidsarbetande och utan långtidssjukskrivning året före den första undersökningen. De faktorer som studerades på misstanke om att de eventuellt kunde bidraga till risk för sjukskrivning var: individ faktorer (smärta, kön, tidigare sjukskrivning, rökvanor, självskattad hälsa och upplevd stress), faktorer i arbetet (mekanisk exponering mätt som olämpliga kroppsställningar och enformiga rörelser, upplevda krav, beslutsutrymme och socialt stöd på arbetsplatsen) samt faktorer hänförbara till fritiden (emotionellt stöd, instrumentellt stöd, social förankring och socialt deltagande). I ett arbete (artikel V) jämfördes sättet att hantera smärta (coping) hos två grupper av individer med jämförbar smärta men som var olika med hänsyn till sjukskrivning. Den ena gruppen hade ej varit sjukskriven för smärta senaste året, den andra gruppen hade varit långtidssjukskriven för kronisk smärta. Smärtcoping mättes som individens skattning av användandet av åtta olika strategier, fördelade på huvudkategorierna adaptiv/hälsofokuserad coping, maladaptiv/sjukdomsfokuserad coping samt annan coping. En nyligen översatt svensk version av The Chronic Pain Coping Inventory (CPCI) användes. Resultat och slutsatser. Bland de patienter som av sin läkare ansågs i behov av remiss till smärtmottag-ning var det en mycket tydlig selektion av patienter med nervskadesmärta och av unga kvinnor med vävnadsskadesmärta. Även om det ålders- och könsjuste-rade antalet remitterade patienter varierade med en faktor fyra mellan hög- och lågriskstadsdelar finns orsaken till att en person inte klarar ut att anpassa sig till ett liv med kronisk smärta sannolikt inte att finna på denna geografiska analys-nivån. I de följande arbetena mättes smärta med det standardiserade Nordiska fråge-formuläret för analys av muskuloskeletala symptom samt genom analys av smärtans totala utbredning som den hade ritats på en smärtritning. Tre smärtkategorier kunde definieras: Smärtfria, individer med intermittent kronisk smärta och individer med kontinuerlig kronisk smärta. Den totala smärtutbredningen skuggad på smärtritning var av lika stor betydelse som smärta från nacke-skulder området, mätt med det Standardiserade Nordiska Frågeformuläret. Båda måtten var därför starkt korrelerade till hur man upplevde sin hälsa liksom till graden av psykologisk affekt så påtaglig att psykisk ohälsa skulle kunnat diagnosticeras. Oberoende av om man var i arbete eller ej påverkades dessa faktorer av såväl ökande smärta i nacke-skulder området som av smärtans totala utbredning. Heltidsarbetande kvinnor mådde psykiskt sämre än männen. Bland kvinnor var nivån på den självskattade hälsan och andelarna med påtaglig psykologisk affekt de samma, oberoende av om de var i heltidsarbete eller ej. Bland männen, däremot, var dessa egenskaperna systematiskt bättre bland de som var i heltidsarbete och sämre bland de som inte var det. Detta innebär att när smärtans totala utbredning, vilken var mer uttalad bland kvinnorna, var sta-tistiskt kontrollerad, värderade kvinnor i heltidsarbete sin hälsa sämre än män-nen liksom andelen kvinnor med påtaglig psykologisk negativ affekt var större. Följaktligen bör, i framtida undersökningar av smärta och smärtupplevelsens konsekvenser, smärtans totala utbredning ingå i analyserna med samma självklarhet som t.ex. personens kön och ålder ingår i dag. Mekanisk exponering - enda faktorn i arbetet med samband med sjukskrivning. När ett stort antal faktorer i arbetet analyserades med hänsyn till dess betydelse för sjukskrivning under året efter den första undersökningen visade sig mekanisk exponering, i form av olämpliga arbetsställningar, vara den enda, bland de inkluderade faktorerna från arbetsplatsen, som oberoende av de andra faktorerna ökade risken för sjukskrivning (både kort- och långtidssjukskrivning). Individuella psykosociala faktorer var av stor vikt för risken att bli sjukskriven Tidigare korttidssjukskrivning var som väntat av stor betydelse för risken att bli kort- och långtidssjukskriven under uppföljningsåret. Oberoende av andra faktorer innebar låg självskattad hälsa en ökad risk för långtidssjukskrivning. Generellt sett var smärtans totala utbredning endast en bland flera faktorer som innebar ökad risk för sjukskrivning. Emellertid var mycket utbredd smärta (wide-spread), vilket förekom bland ca tre procent av männen och sju procent av kvinnorna, av större betydelse än övriga faktorer som mättes. Psykosociala faktorer i arbetet och på fritiden ej relaterade till sjukskrivning Det var inte möjligt att påvisa att de psykosociala faktorerna i arbetet som var med i denna undersökningen (krav - kontroll, socialt stöd etc.) ökade risken för uppkomsten av smärtrelaterade sjukskrivningsbeteenden under uppföljningsåret. Det samma gällde de inkluderade fritidsrelaterade faktorerna. Copingbeteenden skiljer långtidssjukskrivna från heltidsarbetande. Adaptiva och maladaptiva copingbeteenden, mätt med CPCI, var mycket olika hos de som var i heltidsarbete, utan smärtrelaterad sjukskrivning, jämfört med dem som var långtidssjukskrivna p.g.a. kronisk smärta, trots att de två grupperna kunde anses vara jämförbara med avseende på smärta. Speciellt visade de långtidssjukskrivna lägre förekomst av strategin målfokuserat arbete men större benägenhet att skydda kroppsdelar, vila eller att be om hjälp, än de heltidsarbetande. Copingbeteendena skilde sig inte bland män och kvinnor med mer påtaglig smärta. Heltidsarbetande kvinnor, med väl lokaliserad smärta, visade emellertid ett annorlunda copingmönster än män. De frågade om assistans i större omfattning samt använde avslappning och självförstärkning i större omfattning än männen gjorde.