Coagulation disturbances in the critically ill patient with special reference to prediction of outcome

Detta är en avhandling från Department of Coagulation Disorders and Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Malmö University Hospital, Lund University, Malmö, Sweden

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Kritiskt sjuka patienter på intensivvårdsavdelningar (IVA) har ofta störningar i blodets levringsförmåga (koagulation). Kliniska tecken som blodpropp (djup ventrombos eller blodpropp i lungorna) och/eller blödning kan vara resultatet av aktivering och konsumtion av koagulationsfaktorer och koagulationshämmare. Disseminerad intravaskulär koagulation (DIC, som är en samtidig kombination av blodproppsbildning och blödningsbenägenhet) är ett allvarligt tillstånd med en ofta mycket dålig prognos. Screeningprover för blödningsbenägenhet (blodplättar, INR och APTT) är billiga, överallt tillgängliga och kan analyseras dygnet runt. Däremot är mer sofistikerade koagulationsprover som protein C, antitrombin och komplexet mellan aktiverat protein C och dess hämmare protein C inhibitor (APC-PCI-komplexet) dyra, analyseras vanligen bara vid ett litet antal koagulationslaboratorier och utförs oftast enbart under kontorstid. I det första delarbetet skapades den så kallade studiegruppen av 92 patienter som lades in på en allmän intensivvårdsavdelning. För att ingå i studiegruppen skulle ett eller flera av följande blodprovsresultat vara uppfyllda: blodplättar <100×10e9/L, INR >1,36 eller APTT >45 sekunder (referensområde 125-340 ×10e9/L, <1,2 respektive 24-37 sekunder). En kontrollgrupp med samma könsfördelning och liknande åldersfördelning skapades också, men där var kravet att inte något blodprovsresultat för att ingå i studiegruppen fick vara uppfyllt. Grupperna följdes under 180 dagar. Överlevnaden vid utskrivning från IVA och från sjukhuset var lägre i studiegruppen, särskilt hos patienter med diagnoser som tillhör den internmedicinska sfären. I synnerhet förlängd APTT förutspådde lägre överlevnad vid de undersökta tidpunkterna (upp till 180 dagar). Koagulationshämmarna protein C och antitrombin undersöktes också. Matematiska metoder (univariat variansanalys) visade att INR och APTT oberoende av varandra kunde förutspå nivån på protein C och i viss mån antitrombin. Med andra matematiska metoder (Cox regressionsmodeller) visades att sänkt protein C, men inte sänkt antitrombin, kunde förutspå sämre överlevnad i upp till 5 år. Vi använde samma patient-data i en teoretisk modell, där vi förutsatte bästa möjliga utfall (resultat). Vi antog att behandling av patienter med sänkta protein C-nivåer skulle öka deras överlevnad till samma nivå som en grupp med högre protein C-nivåer. Den totala kostnaden per räddat liv vid 30 dagar beräknades vara 408 000 SEK vid användning av aktiverat protein C och 435 000 SEK om icke-aktiverat protein C användes. De angivna kostnaderna utgör det högre pris man får då man tar hänsyn till slumpmässig spridning och osäkerhet i beräkningarna. Dessa framräknade kostnader kan jämföras med ?värdet av ett statistiskt liv?, som beror på åldern, och är SEK 7,66 miljoner för en person som är lika gammal som patienterna i undersökningen. Vi följde också 38 patienter som hade opererats i stora kroppspulsådern (aorta). Blodprovet APC-PCI-komplex var kraftigt förhöjt omedelbart efter operationen och, trots att nivåerna sjönk, var värdena förhöjda under de två första dygnen efter operationen. Extra höga nivåer sågs vid 6 till 12 timmar och 12 till 18 timmar efter operationen hos de patienter som inte överlevde vistelsen på IVA.

  Denna avhandling är EVENTUELLT nedladdningsbar som PDF. Kolla denna länk för att se om den går att ladda ner.