Born Near the Limit of Viability – Developmental Outcomes 2.5 Years Later

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Bakgrund Neonatal intensivvård är under ständig utveckling, vilket medfört att allt mindre barn överlever efter att ha fötts prematurt. Ett tydligt mått på detta är att gränsen för livsduglighet (den gestationsålder då individen beräknas ha 50% chans att överleva) har skjutits bakåt till att under de senaste två decennierna ligga runt graviditetsvecka 24. Barn som föds extremt prematurt, d.v.s. före graviditetsvecka 28, utgör en grupp på ca 0,3% i Sverige. Denna förhållandevis lilla grupp är dock i behov av omfattande, resurskrävande intensivvård, ofta under flera månader. Trots att vården utvecklats så pass framgångsrikt är extrem prematuritet förknippat med omfattande risker. Barnet har betydligt kortare tid på sig att utvecklas i den skyddande livmodern, jämfört med barn som föds efter fullgången graviditet. Denna omognad gör att barnet är extremt känsligt för infektioner och andra störningar från den omgivande miljön. Under nyföddhetsperioden riskerar extremt prematurfödda barn att drabbas av t.ex. hjärnblödningar, andningsproblem som kan utvecklas till lungsjukdomar, mag- och tarmproblem och ögonsjukdomar. Barnets sjuklighet och den främmande miljön på en neonatal intensivvårdsavdelning är påfrestande även för barnets föräldrar, vilka riskerar att drabbas av psykiska problem relaterade till utmattning och stark oro. Det är i flera studier väl dokumenterat att extremt prematurfödda barn riskerar att drabbas av svårigheter på längre sikt, såsom CP-skador, syn- och hörselnedsättningar, kognitiva och språkliga funktionsnedsättningar, beteendeproblem samt psykiatrisk problematik. En stor del av dessa studier är genomförda på barn i skolåldern. När man räddar allt fler och allt mindre barn är det av stor vikt att nå ökade kunskaper om konsekvenserna av extrem prematuritet även på kortare sikt. Identifiering av funktionsnedsättningar redan under småbarnsåren medför ökade möjligheter att tidigt kunna planera interventioner och stödja familjer under en viktig och formbar tid i barnets liv. Föreliggande avhandling är genomförd inom ramen för den nationella studien Extremely Preterm Infants in Sweden Study (EXPRESS) som har som huvudsakligt syfte att följa upp extrem prematuritet. Samtliga barn födda före graviditetsvecka 27 under perioden 1 april 2004 till 31 mars 2007 i Sverige inkluderades i studien. Omfattande data samlades in under perinatalperioden och sjukhusvistelsen bl.a. i syfte att korrelera till utfall när barnen blivit äldre. Frågeställningar Syftet med denna avhandling är att undersöka utvecklingsmässiga konsekvenser av extrem prematuritet under tidig förskoleålder. Den är baserad på tre empiriska arbeten som på olika sätt bidrar med kunskap om ämnet. Samtliga genomfördes då barnen uppnått 2,5 års korrigerad ålder. I studie I undersöktes skillnader i kognitiv, språklig och motorisk utveckling hos barn födda extremt prematurt och barn födda efter fullgången graviditet. Dessutom jämfördes prevalens av mild, måttlig och allvarlig funktionsnedsättning i respektive grupp. I studie II jämfördes extremprematura flickors respektive pojkars utveckling samt förekomst av könsspecifika prediktorer av kognitivt, språkligt och motoriskt utfall. I studie III jämfördes förekomst av beteendeproblem i prematurgruppen och kontrollgruppen. Dessutom kartlades förhållandet mellan prematuritet, utveckling och beteendeproblem. Metod Av 707 inkluderade, levande födda barn överlevde 497 (70%) till sin ettårsdag, varav 6 barn dog före 2,5 års ålder och 30 var inte tillgängliga för senare uppföljning. Av de återstående 461 barnen avböjde fem familjer vidare medverkan. Ytterligare 57 barn utgjorde ett bortfall. En utvecklingsbedömning med Bayley Scales of Infant and Toddler Development, 3rd edition (Bayley-III) kom slutligen att genomföras med 399 barn som fötts extremt prematurt. Detta instrument undersöker utveckling hos barn i åldrarna 1–42 månader. Det omfattar tre övergripande index: kognition, språk och motorik, samt fem subtester: kognition, receptivt språk, expressivt språk, finmotorik och grovmotorik. Till varje prematurfött barn valdes ett kontrollbarn, fött i fullgången tid, matchat avseende födelsedatum/beräknat födelsedatum, kön, bostadsort och etnicitet. Sammanlagt testades 366 kontrollbarn med Bayley-III. I samband med testerna skattade vårdnadshavare barnets beteende med Child Behavior Checklist för åldrarna 1 ½–5 år (CBCL/1½–5). Detta instrument ger mått på beteendeproblem utifrån sju syndromskalor (emotionellt reaktiv, orolig/deprimerad, somatiska problem, tillbakadragen, sömnproblem, uppmärksamhetsproblem och aggressivt beteende) som fördelas på tre övergripande skalor: internaliserade, externaliserade respektive sammanlagda problem. Resultat Extremt prematurfödda barn presterade signifikant lägre på samtliga Bayley-III-skalor jämfört med fullgångna kontroller. Denna skillnad kvarstod även efter korrigering för föräldrars utbildningsnivå, moderns födelseland, moderns ålder vid förlossningen, barnets modersmål samt geografisk uppföljningsregion. Prevalens av måttlig till allvarlig funktionsnedsättning i prematurgruppen var 10,8% för kognition, 14,9% för receptivt språk, 14,5% för expressivt språk, 12,4% för finmotorik och 7% för grovmotorik. I prematurgruppen låg 65 % inom normalspannet på kognition (vs. 92 % i kontrollgruppen), 60% på receptivt språk (vs. 87%), 54% på expressivt språk (vs. 83%), 54% på finmotorik (vs. 82 %) och 64% på grovmotorik (vs. 85%). Extremt prematurfödda flickor presterade konsekvent högre Bayley-III-poäng än extremt prematurfödda pojkar. Signifikanta skillnader identifierades i subtesten kognition, receptivt språk, expressivt språk samt finmotorik. Det var emellertid ingen skillnad mellan könen beträffande sjuklighet i nyföddhetsperioden eller i förekomst av sensorimotoriska funktionsnedsättningar. För båda könen predicerade allvarlig intraventrikulär blödning i hjärnan (IVH), respiratorvård i mer än 14 dagar samt utlandsfödd mor lägre Bayley-III-poäng. Att helt eller delvis ha blivit uppfödd på bröstmjölk predicerade däremot högre poäng. Allvarlig retinopati till följd av prematuriteten (ROP) predicerade lägre resultat på kognition och språk hos pojkar, men inte hos flickor. Hög utbildningsnivå hos föräldrarna predicerade högre resultat på kognition och språk hos flickor, men inte hos pojkar. Allvarlig bronkopulmonell dysplasi (BPD) predicerade lägre poäng på motorik hos flickor, men inte hos pojkar. Generellt upphörde prematuriteten att predicera utvecklingsmässigt utfall när neonatala sjuklighetsfaktorer och socioekonomiska faktorer lades till modellen. Föräldrar i prematurgruppen rapporterade förekomst av beteendeproblem i högre grad än föräldrar i kontrollgruppen, på samtliga CBCL/1½–5 syndromskalor liksom på internaliserade, externaliserade och sammanlagda problem. Extremt prematurfödda barn hade också signifikant högre prevalens av problem inom kliniskt spann. Mest framträdande var tillbakadragenhet, uppmärksamhetsproblem samt somatiska problem. Bayley-III-poäng medierade gruppskillnaderna i förekomst av beteendeproblem, efter korrigering för socioekonomiska faktorer. Våra resultat stödjer således medieringsmodellen, d.v.s. att effekt av födelsestatus (extremt prematurfödd respektive född efter fullgången graviditet) på beteendeutfall förklaras av dess effekt på kognitiv, språklig och motorisk utvecklingsnivå. Detta gällde både i gruppen barn med, respektive utan, allvarlig neonatal sjuklighet. Slutsatser Jämfört med barn födda efter fullgången graviditet presterar extremt prematurfödda barn sämre på tester som mäter kognition, receptivt och expressivt språk samt grov- och finmotorik vid 2,5 års ålder. Extremt prematurfödda barn löper också ökad risk att drabbas av måttliga till allvarliga funktionsnedsättningar inom domänerna kognition, språk och motorik. Det bör emellertid understrykas att de flesta barn i den studerade prematurgruppen presterade inom normalspannet på samtliga Bayley-III-skalor. Resultaten tyder på att extrem prematuritet medför identifierbara, negativa konsekvenser under tidig förskoleålder. Denna kunskap är användbar vid utformningen av riktlinjer för fortsatt vård och omhändertagande om dessa barn. Extrem prematuritet tycks ha en mer negativ inverkan på pojkar än på flickor. Våra resultat indikerar en särskild sårbarhet hos prematurfödda pojkar. Vissa socioekonomiska och neonatala faktorer utgör liknande risker – eller skydd – för pojkar och flickor, men vi kunde också identifiera vissa könsspecifika prediktorer. Nyanserad information om vad som ökar respektive minskar risken för negativa konsekvenser av extrem prematuritet skapar förutsättningar för mer individanpassad vård och uppföljning. Vi fann att extremt prematurfödda 2,5-åringar uppvisade symptom på beteendeproblem i signifikant högre utsträckning än jämngamla kontrollbarn. Dessutom var förekomst av svårigheter av kliniska mått större i prematurgruppen. Våra fynd pekar på att förekomst av beteendeproblem går att identifiera tidigt, vilket i sin tur möjliggör tidig intervention, innan problemen manifesteras i skolåldern. Resultaten tyder på att kognitiv, språklig och motorisk funktionsnivå kan förklara gruppskillnader i beteende mellan prematurfödda och fullgångna barn. Interventioner bör fokuseras på beteende, intellektuell stimulering samt främjandet av socialt samspel och relationen föräldrar-barn.