Addressing smoking during pregnancy : the challenge to start from the woman's view

Sammanfattning: Kvinnor känner till att det är riskabelt att röka när de blir gravida. Trots detta så slutar bara omkring hälften i Sverige och var tredje kvinna i många andra länder att röka när de blir gravida. Syftet i den här avhandlingen har varit att studera varför det är så svårt för gravida kvinnor att sluta röka. Problemområdet har studerats med olika utgångspunkter; gravida kvinnor som grupp, utifrån den gravida kvinnans sätt att beskriva sin situation och barnmorskans berättelser om hur hon arbetar. I den första studien erbjöds alla gravida kvinnor, som besökte mödravården inom Simrishamn och Tomelilla kommun, att delta i en kombinerad enkätstudie- och intervjustudie. Studien genomfördes mellan mars 1994 och augusti 1995. Enkäten innehöll frågor om kvinnans och mannens rökvanor, utbildning och sociala förhållanden, hälsa och välbefinnande. Dessutom innehöll enkäten ett antal frågor om känsla av sammanhang; om huruvida kvinnorna upplevde tillvaron som meningsfull, begriplig och om de hade hjälp och stöd till sitt förfogande. De flesta som slutade röka gjorde det i allmänhet så snart de blev medvetna om att de var gravida, medan några till slutade att röka efter det första besöket på mödravården. Rökvanorna förändrades inte nämnvärt senare under graviditeten men en tid efter barnets födelse började omkring hälften av dem som tidigare slutat tidigare att röka igen. De kvinnor som slutade att röka hade i allmänhet en högre utbildningsnivå och oftare en partner som inte rökte. Rökningen betydde mycket för kvinnornas välbefinnande. Å ena sidan användes rökning som en sorts självmedicinering mot symtom på spänning och depression. Å andra sidan innebar ett rökstopp att fler kvinnor blev rastlösa och fick lättare för att gråta. Kvinnor som på det stora hela upplevde en mindre god hälsa slutade med större sannolikhet att röka om de hade en hög känsla av sammanhang. Den första studien väckte frågor om hur kvinnorna själva ser på att sluta röka när de är gravida och hur det kommer sig att vissa lyckas att sluta medan andra inte klarar av det. För att få svar på dessa frågor genomfördes en intervjustudie med 17 kvinnor under eller efter graviditeten. Kvinnornas rökvanor under graviditeten varierade på olika sätt, allt ifrån att ha slutat tidigt i graviditeten och till att ha varit storrökare (eller fortfarande var). Fokus i intervjun, som genomfördes som ett samtal, var att öka förståelsen för hur kvinnorna själva såg på sin situation när de slutat eller försökt att sluta. Intervjun inleddes med att kvinnan ombads att berätta om hur det var att vara rökare och gravid. Alla hade förväntat sig att de skulle sluta röka så snart de blev gravida eftersom de ville ge sitt barn en rökfri start. De som inte lyckades att sluta röka blev besvikna, frustrerade och skämdes för att de fortfarande rökte. Kvinnorna försökte göra situationen begriplig vilket ofta innebar en inre kamp, där de försökte väga samman olika ingredienser i rökningen: egen tidigare erfarenhet av att röka under graviditeten, hörsägen, vetenskapliga fakta om risker, eget välbefinnande av rökning och sociala omständigheter för rökningen. I analysen av intervjuerna framkom fem olika typer av berättelser om att vara gravid och rökare. Eftersom kvinnan själv försökte förstå varför det var så svårt att sluta röka kunde hon växla mellan olika typer av berättelser: ? Slutar, men imorgon. Rökningen betraktades som något som egentligen var till ända och skulden kändes därför inte så stor. Kvinnan kände till riskerna med rökning, men de befann sig i bakgrunden av medvetandet och baserades mycket på hörsägen. ? Min rökning kan skada barnet. Rökningen upplevdes av kvinnan som något hon hade tappat kontrollen över. Hon var väl medveten om och mycket orolig för att rökningen kunde skada barnet vilket innebar mycket skuldkänslor. ? Rökning kan rättfärdigas. Kvinnan hade byggt upp en mur av skäl för fortsatt rökning som innebar att känslan av skuld minskades. På så vis kunde hon själv förstå varför hon fortsatte att röka i den livssituation hon levde i, men också förklara det inför andra. ? Rökstopp är självklart under graviditeten. Graviditeten innebar ett tillfälligt avbrott i rökningen. Kvinnan betraktade sig fortfarande som rökare och riskerna med rökning befann sig även här i bakgrunden av kvinnans medvetande. ? Rökstopp är att ta kontroll. Kvinnan upplevde att cigaretterna tidigare hade kontrollerat hennes liv. Det centrala var att hon numera hade återtagit kontrollen ifrån cigaretterna, medan kunskap om risker ofta var av underordnad betydelse. Fakta om risker kunde ibland användas för att ytterligare stärka beslutet. Kvinnornas berättelser illustrerade hur de utifrån den livssituation de befann sig i konstruerade kunskap om rökning och försökte förstå varför de fortfarande rökte. De olika ingredienserna i rökning kan förstås som byggstenar som kvinnan försöker passa ihop till en bild av sig själv som en ansvarstagande blivande mamma. Berättelserna kan i en dialog om rökning ses som en resurs i hälsoundervisning i mödravården. De kan användas som redskap för att initiera och stärka en förändring av hur kvinnan tänker om och hanterar rökning. En process som kan leda till ett rökstopp. I samband med att barnmorskorna hjälpte till med att hitta gravida kvinnor med lämplig bakgrund till intervjun väcktes intresset av att studera och beskriva barnmorskors till synes rika och värdefulla erfarenhet av att arbeta med att stödja gravida kvinnor att sluta röka. Därför genomfördes en intervju med 24 barnmorskor med olika intresse och erfarenhet av att arbeta med personcentrerad hälsoundervisning, exempelvis motiverande samtal. En del hade ingen utbildning alls i metoden, medan andra hade genomgått en omfattande utbildning. Intervjuerna inleddes med att barnmorskan ombads att berätta om ett vanligt möte med en gravid kvinna som röker. Avsikten med intervjun var att öka förståelsen för olika sätt att försöka förmå gravida kvinnor att sluta röka. Intervjun inleddes med en övergripande fråga där barnmorskan ombads att berätta om hur hon brukade arbeta med rökning. I analysen av intervjuerna framkom olika typer av berättelser av hur barnmorskorna presenterade sitt sätt att arbeta med gravida kvinnor som röker: ? Undvikande. Att ge information och råd om rökning riskerade att fördärva en god relation och därför undvek man att göra mer än att fylla i de obligatoriska uppgifterna i journalen. ? Informerande. Att ge information och råd om rökning sågs som viktigt för att ge kvinnan anledning att försöka sluta röka. Den information som kvinnorna fick förväntades förändra hennes inställning till att röka och att hon skulle sluta. ? Vän-skapande. Kvinnans oro och omsorg om barnet togs för given. En god relation var grunden för att kunna stärka henne till att klara av att sluta röka. Ändå fortsatte man, om än tveksamt, att pliktskyldigt informera om rökningen. ? Samarbetande. Kvinnans oro och omsorg om barnet togs även här för given som utgångspunkt för en dialog om rökningen där hennes egna tankar på rökstopp gavs möjlighet att växa. Information gavs aldrig utan samtycke ifrån kvinnan och hon ansågs ha rätt till att få stöd. Barnmorskornas berättelser visade på olika steg i en utveckling från att informera om riskerna med att röka till att ha fokus på kvinnans behov av att själv hitta en väg ut ifrån att vara rökare och gravid. Resultatet av analysen tyder på att det inom varje barnmorska finns två inre stämmor. Den ena stämman säger att man ska underlätta för kvinnan genom att utgå ifrån hennes livsvärld, skapa en god relation och att hennes egna tankar på att sluta röka behöver förstärkas. Den andra stämman säger att man är en medicinsk expert som vet vad som är bäst för barnet och mamman, och en barnmorska är skyldig att förmedla kunskap om risker och på så sätt försöka förmå kvinnan att sluta röka. En dialog som utgår ifrån kvinnans sätt att se på rökning föreslås här som ett bra sätt att stödja gravida kvinnor till att sluta röka. Det är i enlighet med berättelsen – Samarbetande. En förutsättning för att nå dit är att barnmorskan uppnår en mer stadigvarande förändring i hur hon ser på och tar sig an problematiken med att vara rökare och gravid. Barnmorskan behöver distansera sig till traditionen av att agera som en medicinsk expert. Det vill säga en som talar om för kvinnan vad som är bäst, till att i stället på ett konsekvent sätt stödja kvinnans egen kraft och möjlighet till utveckling mot ett rökstopp. Till det krävs att barnmorskan tror på kvinnans vilja till att ge barnet en rökfri start.