Colorectal Liver Metastases. Aspects on Diagnosis and Surgical Treatment

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Cancer i tjocktarm och ändtarm (colorektal cancer) är en av de vanligaste cancerformerna i västvärlden. Årligen insjuknar drygt 5 000 människor i Sverige i denna sjukdom, och ungefär hälften av dessa dör till följd av sin cancer. De som avlider i colorektal cancer har i de allra flesta fall spridning av tumören till andra organ (metastasering). Levern är den vanligaste platsen för tumörspridning från colorektal cancer och obehandlade dottertumörer (metastaser) i levern är förenade med kort överlevnad, i de flesta studier mindre än 10 månader. Den enda behandling idag som kan leda till bot vid levermetastaser är att operera bort den del av levern där tumörerna finns (leverresektion). Femårsöverlevnaden efter sådana operationer har varit omkring 30 % under senare år. Tumörernas storlek och antal är faktorer som ofta visat sig vara viktiga när det gäller att förutsäga överlevnad efter leverresektioner för metastaser från colorektal cancer. För öka antalet patienter som kan botas från metastaser från colorektal cancer är det sannolikt viktigt att påvisa levertumörerna så tidigt som möjligt. I den första studien undersöktes därför värdet av olika röntgenmetoder (datortomografi (CT), CT med kontrastinjektion i leverartären (CTA), ultraljud och angiografi) och blodprover (leverstatus och carcinoembryonalt antigen (CEA)) för att påvisa levermetastaser hos 71 patienter som skulle genomgå operation för tjocktarms- eller ändtarmscancer. Studien visade att känsligheten hos CEA och de olika röntgenmetoderna för att påvisa levertumörer var 42-69 %. Röntgenundersökningarna och blodanalyserna tillförde ingen ny information jämfört med vad kirurgen kunde se eller känna i samband med operationen. Efter genomgången operation för colorektal cancer är det vanligt att patienterna följs upp med regelbundna kontroller, men värdet av denna uppföljning har inte tidigare undersökts med någon studie där patienterna slumpvis har fördelats mellan olika uppföljningsalternativ (randomiserad studie). I den andra studien lottades (randomiserades) 107 patienter opererade för colorektal cancer till antingen intensiv uppföljning eller ingen uppföljning alls. Femårsöverlevnaden var 75 % i den uppföljda gruppen och 67 % i gruppen som inte fick någon uppföljning, skillnaden var dock inte statistiskt säkerställd. I den uppföljda gruppen upptäcktes tumörrecidiven tidigare, oftast på grund av förhöjda CEA-värden, och två patienter kunde botas från sina tumöråterfall. Slutsatsen av studien var att enstaka patienter kan ha nytta av uppföljning efter operation för colorektal cancer, medan det inte kunde påvisas någon säker förbättring av överlevnaden för patientgruppen som helhet. Tumör i levern brukar vanligen påvisas med hjälp av CT eller ultraljudsundersökning. Det är också vanligt att man genom finnålspunktion av tumören ytterligare bekräftar diagnosen med cytologisk undersökning. Värdet av sådan finnålscytologi undersöktes i den tredje studien som innefattade 216 patienter. Studien visade att man med cytologi kunde skilja mellan elakartad (malign) och godartad (benign) förändring i 87 % av fallen. Sannolikheten att ett benignt cytologisvar verkligen var korrekt var dock endast 27 %, vilket minskar dess värde i klinisk praxis. Ett överraskande fynd var att tumörspridning i stickkanalen efter punktionen förekom i 3 % av alla fallen och hos 10 % av patienterna med colorectala levermetastaser, vilket är betydlig högre än vad man tidigare trott. En av studiens slutsatser är därför att finnålspunktion bör undvikas hos patienter som kan ha botbara levertumörer. Värdet av ultraljudsundersökning av levern i samband med operation (intraoperativt ultraljud) studerades i den fjärde studien som innefattade 91 leveroperationer. I 37 % av fallen gav intraoperativt ultraljud ny information jämfört med CT före operationen eller vad kirurgen kunde se och känna under operationen. I 13 % av fallen ledde detta till att operationens utförande ändrades på något sätt, oftast på grund av att nya tumörer påvisades. Det förekom emellertid också att kirurgen påvisade ytligt belägna tumörer som inte kunde ses med intraoperativt ultraljud. Slutsatsen av undersökningen var att intraoperativt ultraljud är en värdefull undersökning vid leveroperationer och att det kompletterar kirurgens bedömning av levern i samband med operationen. I den femte studien undersöktes bland annat överlevnaden för de 111 patienter som genomgått leverresektion på grund av levermetastaser från colorektal cancer i Lund mellan 1971 och 1995. Femårsöverlevnaden var signifikant bättre för patienter opererade efter 1985 än före (35 % mot 19 %) och sannolikt beror denna förbättring i första hand på att de patienter som fått tumörrecidiv i levern efter en första leverresektion i större utsträckning opererats på nytt under de senaste åren. De patienter som även hade metastaser utanför levern hade mycket dålig prognos, liksom de patienter där det fanns tumör som växte ända ut i snittytan på den del av levern som togs bort. Slutsatserna av studien var bland annat att de patienter som även har tumörväxt utanför levern inte bör genomgå leverresektion men att patienter med tumöråterfall i levern efter tidigare leverresektion kan opereras på nytt med gott resultat. För de patienter som har så stora eller så många levermetastaser att leverresektion inte är möjlig har man i vissa fall behandlat tumörerna genom att stänga av artärblodflödet till levern (dearterialisering). Detta är möjligt att göra eftersom levern har dubbel blodförsörjning (dels via leverartären och dels via portaådern). Normal levervävnad får huvudsakligen sin blodförsörjning via portaådern, medan tumörer i levern till största delen försörjs av leverartären. I de sjätte studien undersöktes överlevnaden hos 57 patienter som behandlats med dearterialisering. Medianöverlevnaden var drygt ett år och femårsöver-levnaden var 0 %. Slutsatsen var att dearterialisering sannolikt inte förbättrar överlevnaden jämfört med ingen behandling alls.