Understanding Suicidality: Suicide risk, sex differences and views of suicide attempters

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish I Sverige inträffar varje år c:a 1 500 självmord och minst 15 000 självmordsförsök. Självmordsbeteende är således ett problem som berör många människor i vårt samhälle. En grupp som löper en klart förhöjd risk att begå självmord är de personer som gjort självmordsförsök. "Självmordsförsökare" utgör dock en heterogen grupp av människor av olika ålder, kön, sociala omständigheter och psykiatriska tillstånd. Trots all forskning om suicidalitet som på senare år utförts finns det fortfarande luckor i förståelsen av varför människor gör suicidförsök och hur dessa personer bäst bör hjälpas för att förhindra nya försök och fullbordade självmord. Det övergripande syftet med avhandlingen är att med utgångspunkt från personer som gjort självmordsförsök uppnå en ökad förståelse av suicidalt beteende. Avhandlingen belyser särskilt riskfaktorer för framtida självmord, könsskillnader och självmordsförsökares erfarenheter och uppfattningar om sin suicidalitet. Arbete I: I det första arbetet följdes 1052 personer som gjort självmordsförsök för att ta reda på om det bland dessa fanns subgrupper med speciellt hög risk för självmord. Eftersom tidigare forskning pekat på att män och kvinnor skiljer sig åt till viss del när det gäller självmordsbeteende undersökte vi även riskfaktorer separat för män och kvinnor, för att se om de skilde sig åt. För gruppen som helhet fann vi ett antal faktorer som oberoende av varandra var förenade med suicidrisk: att vara man, att vara 50 år el äldre, att ha gjort tidigare självmordsförsök, att ha använt en våldsam metod för det aktuella försöket (exv. försökt hänga sig), att ha diagnosen egentlig depression, samt hög poäng på Suicidal Intent Scale (SIS; en skattning av hur allvarlig avsikten att dö var) vid självmordsförsöket. När riskfaktorer för suicid beräknades separat för män och kvinnor fann vi att egentlig depression var den enda riskfaktorn som var gemensam för båda könen. För män var därtill tidigare suicidförsök och våldsam försöksmetod riskfaktorer, medan högre ålder och hög suicidavsikt var riskfaktorer för kvinnor. Att egentlig depression var den enda riskfaktorn gemensam för män och kvinnor pekar på betydelsen av effektiv depressionsbehandling för att förebygga självmord. Det kliniska värdet av riskfaktorer har dock ett begränsat värde när det gäller att förutspå och förstå självmord i det enskilda fallet; även om en suicidförsökare är man, deprimerad, har gjort tidigare försök och använt en våldsam metod eller är kvinna, äldre, deprimerad och har hög poäng på suicidavsiktsskalan SIS betyder det inte att han eller hon med säkerhet kommer att ta livet av sig. Det kan finnas individuella omständigheter som avgör utfallet. För att uppnå en fördjupad och mer nyanserad kunskap om vad som ligger bakom suicidala handlingar på individnivå behöver andra forskningsansatser tas. En viktig väg kan vara att utforska hur patienter som gjort suicidförsök själva resonerar - något som i mycket liten utsträckning har utforskats hittills. I denna avhandling har suicidförsökares uppfattningar om bakgrunden till suicidförsök undersökts med både kvantitativa metoder (enkäter) och kvalitativa metoder (semistrukturerade intervjuer). Arbete II: Då 54 patienter inlagda på psykiatrisk avdelning till följd av suicidförsök fyllde i självskattningsformulär bestående av 17 föreslagna orsaker (bakomliggande/bidragande problem) till suicidförsök fann vi att dessa skilde sig åt mellan män och kvinnor. Sammanfattningsvis tillmätte män större betydelse till problem av en mer praktisk natur (ekonomi, arbetslöshet), medan kvinnor lade större tonvikt vid känslomässiga problem och relationssvårigheter (ffa gällande problem med ens barn). Detta verkar avspegla traditionella könsroller. De flesta patienterna bejakade flera problem, i genomsnitt 6 st, varierande från 1 - 13 st. Arbete III: I det tredje arbetet besvarade 53 av patienterna i föregående arbete formulär med 14 föreslagna motiv för suicidförsöket. ?Motiv? syftar här på vad man ville uppnå med försöket. Den vanligaste avsikten var att ta sig ut ur en outhärdlig/oacceptabel situation eller bort från outhärdliga tankar, vilket bejakades av c:a 90 %. Vanligast därefter var motivet ?Jag ville dö? (bejakat av 81 %). En majoritet (67 %) bejakade också att de hade ?tappat kontrollen och inte vet varför de gjorde det?. Straffande / manipulativa motiv (som att vilja få någon att känna sig skyldig) var de minst vanliga, och bejakades av 12-14 %. Liksom för bakomliggande problem bejakade patienterna flera motiv; i medeltal 7 st, varierande från 2 - 14 st. Några könsskillnader fanns dock inte. På det hela taget stämde våra fynd väl överens vad andra liknande studier funnit. Standardiserade frågeformulär med färdiga svarsalternativ har fördelen att de kan hjälpa patienter att formulera alternativ, som de annars kanske inte skulle ha kommit att tänka på. En nackdel med sådana frågeformulär är dock att man inte kan veta hur personerna som fyllde i dem tolkade dem, och att de endast kan ge svar som på förhand föreslagits. För att uppnå en fördjupad och mer nyanserad förståelse av patienters uppfattningar om och erfarenheter av självmordsförsök gjordes en intervjustudie. Arbete IV: I denna intervjustudie var således en frågeställning: Hur beskriver personer som gjort suicidförsök processen som ledde fram till suicidförsöket? (Bakgrundsfaktorer, motiv, utlösande faktorer, självmordstankar, beslut, upplevandet av själva handlingen.) En annan frågeställning var hur dessa personer resonerade kring möjliga hindrande faktorer. Tio patienter inlagda på allmänpsykiatrisk avdelning efter ett suicidförsök (5 män, 5 kvinnor, ålder 20 ? 61 år) intervjuades vid ett tillfälle vardera. Patienterna hade olika psykiatriska diagnoser (ffa depressiva tillstånd, men även personlighetsstörning, alkoholism). De flesta hade gjort tidigare suicidförsök. Liksom i enkätstudien nämndes flera bidragande orsaker till suicidförsöket. Då patienterna med egna ord fick beskriva bakgrunden framkom det dessutom att man i regel uppfattade att bakgrundsfaktorerna påverkade varandra och bildade onda cirklar. Att vara slutkörd psykiskt och fysiskt var en central upplevelse tiden före suicidförsöket. Känslomässigt lidande var en gemensam nämnare på vägen mot suicidförsök, och att ta sig bort från detta lidande var det primära motivet för att göra suicidförsöket. Andra motiv såsom att vilja dö, eller hämnas beskrevs också, men som av sekundär betydelse. De processer som beskrevs ha lett till ett självmordsförsök skilde sig en hel del från person till person, vilket pekar på att det finns mer än en process som kan leda till suicidförsök. I regel beskrevs det slutgiltiga beslutet och steget från tanke till handling som impulsivt. Dessa beskrivningar stödjer tidigare forskning som funnit att impulsivitet är kopplat till suicidala handlingar. En återkommande beskrivning av situationen precis före och under suicidförsöket var att man hade befunnit sig i ett speciellt tillstånd. Detta tillstånd karakteriserades av nedsatt kognitiv förmåga och ett förändrat känsloläge. För vissa karakteriserades tillståndet av förvirring, panik och desperation, medan andra beskrev ett tillstånd som dominerades av ett uttalat tunnelseende (oförmåga att se några andra handlingsalternativ) och avstängda känslor. En gemensam upplevelse just före suicidförsöket, som kan ha berott på ovan beskrivna tillstånd, var att vara utom räckhåll för hjälp: Man varken kunde eller ville söka hjälp. Bland faktorer som patienterna trodde kunde hindra suicidförsök nämndes både saker som skulle kunna vara annorlunda och bättre i vården (större tillgänglighet, att kunna få mer hjälp och annan typ av hjälp än det man dittills fått, exv hjälp att få ett arbete och mer psykoterapi) och saker man behövde ändra i sitt eget tankesätt och beteende. Att bli bättre på att lösa bakomliggande problem och lära sig söka hjälp innan det är för sent betonades som viktiga faktorer som skulle kunna hindra suicidförsök. Summering och betydelse Bland personer som gjort suicidförsök finns könsskillnader både avseende vilka orsaker som anges för självmordsförsök och avseende riskfaktorer för framtida självmord. Mer forskning behövs kring hur självmordsbeteende påverkas av ens kön. Det finns många förutfattade meningar i samhället och troligtvis även inom vården kring varför människor gör självmordsförsök, medan mycket litet forskning undersökt vad patienterna anser. Såväl enkäter som intervjuer visade att bakgrunden till självmordsförsök upplevs som komplex, med många bidragande orsaker. Viktiga orsaker är enligt patienterna ensamhet, psykiska symptom och relationsproblem (ffa enligt kvinnor), men även andra problem såsom ekonomiska problem och arbetslöshet är viktiga (ffa enligt män). Man kan ha flera samtidiga avsikter med ett suicidförsök, men den vanligaste och viktigaste verkar vara att ta sig bort från känslomässigt lidande. Det finns vissa gemensamma drag bland personer som gör självmordsförsök ? men också väldigt många skillnader. Det är därför viktigt att se och bemöta ?självmordsförsökare? som individer. Trots eventuella tidigare goda råd att söka hjälp istället för att göra självmordsförsök så kan det upplevas omöjligt att söka hjälp när den behövs som bäst. Detta verkar till stor del bero på att man upplever ett tillstånd av nedsatt kognitiv förmåga och ett ändrat känsloläge (panik, desperation och förvirring, eller tunnelseende och avstängda känslor) i det läge då man gör ett självmordsförsök. Ytterligare forskning behövs för att förstå mer om dessa upplevelser, inklusive vad dessa tillstånd har för biologisk bakgrund, samt för att se om psykologiska strategier att kan utvecklas för att bryta akuta suicidala tillstånd. Sådana strategier skulle exempelvis kunna utgå från metoder för stress- och ångesthantering, då de akuta tillstånden visar likheter med symptom på extrema stresstillstånd. Sett ur ett psykiatriskt perspektiv ter sig ofta den viktigaste åtgärden för att hjälpa patienten vara att behandla depression eller andra psykiatriska tillstånd. Våra fynd stöder att depressionsbehandling är viktigt, även ur ett patientperspektiv. Från patientens perspektiv kan dock även andra problem upplevas som livsavgörande och angelägna att få hjälp med. För att kunna göra detta är det troligtvis av avgörande betydelse att klinikern verkligen försöker förstå hur patienten ser på sitt liv, sin suicidalitet och på möjliga hindrande faktorer. Vidare kan multiprofessionella insatser krävas för att hjälpa patienter med icke-psykiatriska problem (såsom att få ett arbete). Att hjälpa patienter att bli bättre på att lösa bakomliggande problem och lära sig söka hjälp innan det upplevs som för sent verkar också viktigt.