99mTc-DMSA renal scintigraphy in the diagnosis and follow-up of acute pyelonephritis in children

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Förbättrad bedömning av njurskador hos barn med urinvägsinfektioner Urinvägsinfektioner är vanliga och förekommer hos 1 - 4 % av alla barn. Urinvägsinfektion kan ge upphov till njurinflammation och ibland kvarstående njurskada (ärr) efter läkning. Det finns risk för fortskridande njurskada om det finns kvarstående njurskada efter en urinvägsinfektion, om barnet får upprepade urinvägsinfektioner eller om det finns reflux (tillbakaflöde) av urin från urinblåsan till njurarna. Fortskridande njurskador kan leda till högt blodtryck, komplikationer hos fostret och modern vid graviditet och ibland till njursvikt. För att inte behöva utföra onödiga undersökningar på många barn är det därför viktigt att kunna identifiera de barn, som riskerar att få fortskridande njurskador. Dessa barn måste undersökas och behandlas på ett sådant sätt att vidare njurskador om möjligt förhindras. Avsikten med detta arbete var att förbättra diagnostiken av njurskador vid njurscintigrafi med DMSA så att vi bland barn med njurinflammation kan identifiera dem, som riskerar att få fortskridande njurskador. DMSA (dimercaptosuccinic acid) är ett ofarligt ämne, som tas upp i njurarna sedan det sprutats i en blodåder. Genom att tillsätta en liten mängd radioaktivt teknetium (99mTc) kan man registrera DMSA i njurarna med en gammakamera - scintigrafi, och presentera resultatet i form av bilder. Bilderna avspeglar njurarnas funktion. Njurscintigrafi med DMSA infördes på 1970-talet, och är den känsligaste metoden för att påvisa njurskada. Bildtagningen tar ca 10 minuter och innebär inget obehag för patienten. Vi standardiserade utförande och utvärdering av njurscintigrafi och började mäta njurstorlek. För att systematisera tolkningen av bilderna utvärderade vi på nytt, med den standardiserade metoden, 282 tidigare utförda njurscintigrafier på 238 barn. För att kunna upptäcka en njurskada måste man veta hur friska njurar ser ut. Vi valde för detta ändamål njurar hos barn, som undersökts för misstänkt njursjukdom, men denna misstanke kunde avskrivas, och förmodat friska njurar på motsatta sidan hos barn med ensidig njursjukdom. Upptagsmönster, bakgrundsaktivitet och storlek i förhållande till åldern kartlades för dessa njurar (94 st). Vi kartlade därefter de typiska skademönstren vid njurinflammation hos barn, som undersökts i samband med njurinflammation och efter tillfrisknandet. Vi kartlade även olika skademönster på njurar med reflux från urinblåsan hos barn med respektive utan tidigare njurinflammation. För att undersöka hur njurstorleken mätt på scintigrafiska bilder stämmer med den verkliga storleken scintigraferade och mätte vi njurarna på 10 smågrisar. Vi konstruerade och scintigraferade en njurmodell i plexiglas. Vi fann att scintigrafisk njurlängd stämmer väl med den verkliga njurlängden medan mätning av bredd och volym är mindre tillförlitliga, åtminstone på små njurar. Med hjälp av njurarnas scintigrafiska mönster och mått kunde vi upptäcka nya urinvägsinfektioner med njurinflammation hos några barn trots att de saknade typiska symptom. Infektionerna kunde bekräftas med urin- odlingar, och barnen fick antibiotikabehandling. Därefter följde vi barn med akut njurinflammation. De scintigraferades i samband med insjuknandet, efter 6 månader och igen efter 1 år. Vi började då kvantifieria DMSA, dvs vi mätte mängden DMSA i njurarna vid de olika undersökningstillfällena. Mängden DMSA i njurarna är ett mått på deras funktion. Vi fann att njurtillväxten hämmas en tid efter njurinflammation men återhämtar sig, om nya infektioner inte tillstöter. Njurfunktionen är försämrad vid insjuknandet i njurinflammation men också hos de flesta barn, som vid uppföljning har bakterier i urinen, även om de inte har symptom på urinvägsinfektion eller njurinflammation. Barn, som hade bakterier i urinen, med eller utan symptom, både 6 månader och 1 år efter insjuknandet fick fortsatt försämrad njurfunktion. Enbart granskning av njurarnas skademönster räckte inte för att identifiera dessa barn. Slutsats: Med hjälp av kvantitativ njurscintigrafi med DMSA kan man identifiera de barn som riskerar att få fortskridande njurskador efter njurinflammation. Enbart granskning av njurarnas utseende är inte en tillräckligt känslig metod. Vi rekommenderar därför att kvantitativ njurscintigrafi görs på barn med urinvägsinfektion vid insjuknandet och 1 år efteråt. Med regelbundna täta urinodlingar under mellantiden och antibiotikabehandling vid växt av bakterier i urinen kan man minska risken för fortskridande njurskador.