Rhinomanometry in clinical use. A tool in the septoplasty decision making process

Sammanfattning: Popular Abstract in Undetermined Populärvetenskaplig sammanfattning på svenska Nästäppa, som betyder svårigheter att andas med näsan är ett vanligt symtom i befolkningen, och en vanlig orsak till att patienter söker vård. Kronisk nästäppa är ett frekvent symtom (ca 40 % av vuxna) som ofta medför mun-andning med torra slemhinnor i munhåla och svalg samt snarkning till följd. Nässkiljeväggen, septum, delar näshålan i två hålrum, som möts i nässvalget. På sidoväggarnas insida finns tre näsmusslor av ben, som hänger ned i hålrummet, vilket gör att näsan får en stor yta. Hela denna yta är täckt av slemhinna beklädd med flimmerhår. Alldeles innanför öppningarna sitter hårstrån som fungerar som ett grovt luftfilter. Små partiklar som ändå kommer in i näsan fastnar i slemmet och förs ner till svalget med hjälp av flimmerhåren. Slemhinnan är dessutom viktig för att göra inandningsluften fuktig. Luften värms upp tack vare ett nätverk av små blodkärl, som ligger under slemhinnan. Vårt luktorgan finns inbäddad i slemhinnan i näshålans tak. Inandningsluften behöver därför komma upp mot nästaket för att vi skall känna lukt. Näsans trängsta parti, näsvalvet, påträffas någon centimeter in från näsöppningen. Näsan har en riklig nervförsörjning bestående av så kallade sympatiska, parasympatiska och sensoriska nerver. Nästäppa kan påverkas av överfunktion av parasympatiska nerver respektive underfunktion av sympatiska nerver. Fyllnad av blodkärlen i slemhinnan ger mindre plats i näshålan och man upplever nästäppa som sedan släpper när blodfyllnaden minskar. I befolkningen finns en hög andel av personer med sneda nässkiljeväggar (=septumdeviation), studier har visat en förekomst av upp mot 50%. De flesta är medfödda och ger inga symtom alls. Men en septumdeviation som förtränger näskaviteten och ger nästäppa kan åtgärdas med en operation, septumplastik, där man rätar upp skiljeväggen. Att avgöra om en patient kan få nytta av en septumplastik är inte enkelt. Från det svenska kvalitetsregistret för septumplastik som är öppet för befolkningen (http://kvalitet.onh.nu/), ser man från perioden 2008-2010 att av de inregistrerade knappt 4000 septumplastiker som utfördes i Sverige, var 76% nöjda med sin operation 6 månader efteråt. Men det betyder samtidigt att 24% alltså nästan 1000 patienter, inte var nöjda med resultatet av sin operation. En hög andel av de som genomgår septumplastik i Sverige gör det i full narkos. Ibland är patienten inlagd på sjukhus ett dygn efter operationen. Och vanligtvis är patienten sjukskriven en vecka efter operationen. Det innebär således ett onödigt lidande och en betydande samhällsekonomisk kostnad för dessa 1000 patienter, som inte blir bra efter sin operation. För bedömning av nästäppan, i syfte att hitta orsaken, har vi olika fråge- formulärer om patientens subjektiva bedömning av nästäppans svårighetsgrad t.ex. VAS (Visual Analogue Scale), SNOT-22 (Sinonasal Outcome Test) eller NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation scale). Läkaren gör även en noggrann klinisk undersökning av hela näsan både före och efter avsvällning av slemhinnan. Enligt Svenskt Rhinologiskt Sällskaps konsensus 2004 bör man även göra en eller flera objektiva mätningar av näs- flödesmotståndet som rhinomanometri, akustisk rhinometri, rinospiro-metri, PNIF (Peak Nasal Inspiratory Flow) m.fl. Aktiv främre rhinomanometri innebär att luftflödet och lufttrycket mäts i en näskavitet i taget på en sittande patient som andas lugnt, och därefter beräknas näsandningsmotståndet. Metoden är känslig och störs av variationer i nässlemhinnans tjocklek. Man sväller därför av slemhinnan med nässpray för att mäta om ett högt motstånd är orsakat av ben-/broskförträngningar i näshålan, t.ex. en sned nässkiljeväg. Akustisk rinometri innebär att man använder akustisk reflektion för att bestämma näskavitetens geometriska utseende. Det är en ren statisk undersökning som också görs på en sittande patient som andas lugnt. PNIF och rinospirometri är enklare mätmetoder som ger mera grova mått på näsandningen, största inandningsflöde via näsan och andel som varje näskavitet bidrar med till näsandningen. Poiseuilles lag som vi minns från fysiken (Q = (π∆P/8ηL) R4, där Q = flödet, P = tryckgradienten, L = längden på röret och R = radien) beskriver flödet av en gas eller vätska i förhållande till radien på ett rör. Av formeln kan man se att en relativt sett liten minskning av radien ger en fyrapotens större flödesmotstånd. Detta är applicerbart på näsan ,där små inskränkningar av näskavitetens radie har stort inflytande på andningsmotståndet i näsan. Många studier har visat att patienternas skattning av sin nästäppa överensstämmer dåligt med de kliniska fynden samt de objektiva mätningarna av näsflödesmotståndet. Detta komplicerar läkarens val av rätt patient till septumkirurgi. Det är därför av största vikt att de objektiva metoderna är bra, och att resultaten är reproducerbara och tillförlitliga. I våra fyra studier har vi granskat hur vi använder rhinomanometri i den kliniska verksamheten i utredningen av nästäppa och hur tillförlitliga resultaten är. I studie I gjorde vi en långtidsuppföljning av 44 patienter som tidigare var på vår väntelista för septumplastik, men som av olika anledningar inte blev opererade. Vi fann att 36% inte längre hade några större problem med nästäppa efter 8 år. Speciellt patienter som hade näsallergi i sin sjukhistoria eller var äldre var spontant förbättrade. I studie II granskade vi resultat från 1000 patienters rhinomanometriunder-sökning och deras subjektiva skattningar av nästäppan. Vi fann att 18% av patienterna paradoxalt nog upplevde den vida näskaviteten som mest täppt. Och vi fann att det bör vara en sidoskillnad i näsandningsmotståndet på över 20˚ i v2, som är ett matematisk mått på nästäppa, för att patienten ska kunna känna av denna sidoskillnad subjektivt. I studie III lät vi 9 personer mäta sitt näsandningsmotstånd varannan vecka i 5 månader för att se om resultaten var stabila över tid. Vi fann en stor varia- tion av näsandningsmotståndet vilket gör det svårt att avgöra utifrån ett enda värde, om en patient lämpar sig för septumplastik. Studie IV var en upprepning av studie III, men deltagarna använde dessutom kortisonnässpray under tiden för att behandla en eventuell underliggande inflammation i slemhinnan. Vi fick ett bättre reproducerbart resultat med minskad variabilitet av NAR och även 40% lägre NAR-värden. Vi har alltså gjort långtidsuppföljning på patienter med nästäppa som inte har opererats och sett att näsallergi och högre ålder var faktorer som ökade chansen att bli spontant förbättrade. Högre ålder kan således ibland motivera en ”vänta och se” strategi. Vi har granskat samband mellan subjektivt och objektivt näsandningsmotstånd och funnit ett samband mellan sidoskillnaderna mellan de två näshalvorna, som kan användas kliniskt i urvalet av patienter till septumplastik. Vi studerade reproducerbarheten av näsandningsmotstånd och fann att den varierade en hel del. Vi försökte förbättra resultaten från rhinomanometrin genom att behandla med kortisonnässpray, och vi fick då mindre variabilitet i näsandningsmotståndet över tiden. Vi har således visat att aktiv främre rhinomanometri med mätning av näsand-ningsmotståndet i varje näshåla var för sig, har en viktig roll i utredningen av nästäppa. Den är också viktig för urvalet av patienter till näsoperation. Vi behöver dock ha normalvärden som utöver att vara längdjusterade även är åldersjusterade. Allt för att kunna bli bättre på att erbjuda rätt patient septumplastik, så att ännu flera blir nöjda med sin operation. Vi har slutligen gjort en checklista med en rad faktorer som kan förbättra urvalet och utfallet av septumplastik.