Clinical and Biochemical Aspects of the Emergency Management of Traumatic Brain Injury

Sammanfattning: Populärvetenskaplig sammanfattning(Summary in Swedish)Hjärnskada som orsakas av olyckor är en vanlig orsak till både handikapp och död bland vuxna. För 30 år sedan var majoriteten av de som drabbades yngre eller väldigt gamla. Ålderssammansättningen av de som drabbas har skiftat under de senaste 20 åren och nu är det ungefär lika vanligt i alla åldrar. Dessutom är den vanligaste olycksorsaken inte längre fordonsolyckor utan fall i samma plan.För läkare som handlägger skallskadade patienter på akutmottagningar finns det flera olika riktlinjer. Dessa skiftar i olika länder och kan vara utfärdade av enskilda forskargrupper eller nationella organ. De är ofta baserade på forskning som är äldre än 15 år vilket kan medföra att de inte är helt aktuella.En riktlinje som ofta används i Skandinavien rekommenderar att man mäter nivån av S100B i blodet på vissa grupper av skallskadade patienter. Detta är en så kallad biomarkör som kan hjälpa till att utesluta att patienten som drabbats av skallskadan har hjärnblödning. Det finns ett antal sådana biomarkörer men S100B är den enda som används i klinisk praxis. Flera andra biomarkörer håller på att testas och nyligen har användning av två andra biomarkörer godkänts för kliniskt bruk i USA.Det finns två säkra sätt att utesluta allvarlig hjärnblödning efter skallskada: observation på sjukhus eller skiktröntgen av skallen. Fördelen med observation är att det inte innebär att patienten utsätts för strålning som kan vara skadlig och nackdelen är att man tar vårdresurser i anspråk. Skiktröntgen kan både utesluta och påvisa hjärnblödning med i det närmaste fullständig säkerhet men kräver att man utsätter patienten för strålning.Riktlinjerna för handläggning av skallskada har testats i flera vetenskapliga studier och det råder inga tvivel om att när de följs förbättrar de kvaliteten på handläggningen, dels genom att göra den mer konsekvent men också genom att minska antalet skiktröntgenundersökningar och därmed också kostnaderna. Dock efterföljs inte alltid riktlinjer och trots omfattande forskning på området har vi inget bra recept för att utveckla och införa en riktlinje så att den efterlevs av majoriteten av de som den riktar sig till.För att kunna mäta S100B måste man ta ett blodprov från en ven och detta sker vanligtvis i armvecket. Att mäta det i ett blodprov som tas från kapillära blodkärl (genom ett stick i fingret) eller i urin som insamlas genom att patienten kissar i en11provburk skulle ha uppenbara fördelar men det finns inte tillräckligt med kunskap om S100B i dessa kroppsvätskor för att det ska kunna rekommenderas.Denna avhandling baserar sig på fem olika delarbeten som utforskar olika aspekter av handläggning av patienter med skallskada och det övergripande syftet är att bidra med kunskap som ska kunna förbättra omhändertagande av skallskadade patienter på akutmottagningar.Delarbete 1 genomfördes med frågeformulär som delades ut till läkare på en akutmottagning efter att de handlagt en patient med skallskada. Syftet var att kartlägga läkarnas attityder till skiktröntgen av huvudet, att se hur väl de efterlevde riktlinjerna och hur införandet av nya riktlinjer påverkade användning av riktlinjer. Det visade sig att läkarna litade mer på sitt eget omdöme än riktlinjerna men att de ofta beställde skiktröntgen trots att de värderade risken för hjärnblödning som låg. Införandet av en ny riktlinje resulterade i en sänkning av användning från 60%-40%, trots en informationskampanj som bedrevs för att befrämja användandet av den nya riktlinjen.Delarbete 2 genomfördes som en journalgenomgång, Vi granskade journalerna för alla patienter som sökt med skallskada på en akutmottagning under ungefär 1 år. Det framgick att den vanligaste åldern var 56 år och att den vanligaste orsaken till huvudskada var fall i samma plan, precis som modern forskning på skallskada visar. En grupp som motsvarande ungefär hälften av patienterna, som alla hade fallit i samma plan och var under 59 år, befanns vara fria från hjärnblödning oavsett hur de mådde när de undersöktes på akutmottagningen. Konsekvensen av detta skulle kunna vara att man kan skriva hem betydligt fler patienter från akuten än man gör idag utan mer omfattande medicinsk undersökning och utan risk för allvarliga konsekvenser. Det fanns också indikationer på att risken för hjärnblödning om man behandlas med Trombyl 75mg var högre än om man behandlas med starkare blodförtunnande medel såsom Waran, något som traditionellt anses medföra högre risk för hjärnblödning i dessa sammanhang.Delarbete 3 gjordes på samma sätt som delarbete 2 med en journalgenomgång av alla patienter som sökt akutmottagningen för skallskada under 1 år för att testa den hypotes som framlades i delarbete 2 om att en stor grupp patienter med fall i samma plan som var under 59 år och inte tog blodförtunnande mediciner skulle kunna skickas hem utan mer omfattande medicinsk undersökning. Om dagens skandinaviska riktlinje för skallskada utökades med dessa villkor och skulle användningen av skiktröntgen minskas med 13%. Ändå skulle alla hjärnblödningar som krävde någon form av kirurgisk åtgärd upptäckas, det vill säga alla allvarliga hjärnblödningar.12Delarbete 4 och 5 genomfördes med syfte att utreda om S100B som mättes i kapillärt blod samt urin kunde användas för att utesluta hjärnblödning efter skallskada. Kapillära prover tagna på samma patient vid samma tillfälle hade mycket stor spridning och lämpade sig därför inte att använda till detta syfte. Analysmetoden för S100B i urin visade sig vara mycket pålitlig men S100B i urin hade sämre förmåga än det blodprov för S100B, som idag är standard, att utesluta hjärnblödning. Däremot visade det sig att en differens mellan standardblodprovet och urinprovet verkade ha bättre förmåga än dagens blodprov att påvisa hjärnblödning och att pH i urin förefaller påverka koncentrationen av S100B i urin.Avhandlingens slutsatser kan sammanfattas i följande punkter: Utvecklande och införande av riktlinjer måste ske på andra sätt än de traditionella om man ska få fler att efterleva dem. De riktlinjer som finns bör uppdateras med bakgrund i modernare forskning. Kapillärt S100B bör inte användas för att utesluta hjärnblödning men differensen mellan S100B mätt i blodprov från armen och i urin bör testas för att se om det kan ha bättre träffsäkerhet än något de enskilda proven har.