Ute och inne: Kritisk dialog mellan personalkollektiv inom psykiatrin

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Behandlingsideologier och arbetsmodeller avlöser varandra snabbt i dagens samhälle. Att hänga med i det nya och samtidigt försvara det arbete som man gör eller tidigare gjort är en problematik som allt fler ställs inför. I spelet mellan olika inriktningar byggs det upp en argumentation. I denna avhandling analyseras hur anställda vid en psykiatrisk vårdinstitution, specialiserad för s k särskilt vårdkrävande patienter, hanterade mötet mellan ett redan befintligt och ett nytt arbetssätt. I fokus står deras beskrivande praktiker, d v s "the situationally sensitive, communicative process by which reality is represented" (Gubrium och Holstein 1990:26). Under 1980-talet skedde en dramatisk nedmontering av de psykiatriska sjukhusen. Vården skulle överföras till öppna vårdalternativ. Detta var dock inte möjligt för alla patientgrupper, som t ex de farliga patienterna. Vid den institution som denna avhandling handlar om initierades därför ett förändringsarbetet - som en avinstitutionalisering inom denna. Nya rehabiliteringsinriktade moment skulle integreras med den befintliga avdelningsvården. Så blev det emellertid inte. Arbetssätten, vilka representerade olika behandlingsideologier med rötter i olika vårdtraditioner, synes snarare etableras som separata lokala kulturer inom den lokala kultur som vårdområdet som helhet utgjorde. Arbetet "ute", den rehabiliteringsinriktade verksamhet som var förlagd utanför avdelningen, var inriktat på individens anpassning till ett socialt liv. Där betonades flexibilitet, öppenhet, eget ansvar etc. Arbetet "inne", på avdelningen, var inriktat på omvårdnad och att behandla patientens inre problem. Samtidigt betonades höga restriktioner på säkerhet vilket gjorde bevakningen till ett centralt inslag i arbetet. Närvaron av olika arbetssätt fick till följd att de intervjuade argumenterade med de andra i tankarna, även när det inte var klart uttalat. Retoriken byggde på kontrasten mellan de båda kontexten - ute och inne. Därför har ett dubbelt fokus anlagts: både av självpresentationer och presentationer av andra. Beskrivningarna av arbetet visade sig emellertid inte bara handla om yrket, via dessa visade de intervjuade också vilka de var. Varje berättelse är, konstaterar bl a Mishler (1986), Crafoord (1994) och Silverman (1987: 11f), samtidigt en självpresentation där berättaren hävdar en viss personlig och social identitet - en berättarpoäng (Adelswärds 1997:212). I analysen av de intervjuades beskrivande praktiker (Gubrium & Holstein 1990:26) har jag antagit att investeringar i yrket: utbildning, erfarenhet, tid etc har varit särskilt väsentliga. Då det fanns en allmän kritisk diskurs rörande ett äldre arbetssätt och ett allmänt uppskattat nytt arbetssätt utvecklades något liknande en s k tystnadsspiral (Noell-Neumann 1993). Man var t ex inte öppet kritisk till det nya eftersom man antog att andra hade anammat denna tankegång. Detta resulterade i olika retoriska former, dock med en gemensam nämnare: att presentera sig som professionellt och moraliskt kompetent i förhållande till den politiskt korrekta ideologin. En viktig analytisk poäng är således att retoriken formades av den kontext som den intervjuade ingick i, av deras arbetsuppgifter - det Anspach (1993:44) benämner som situational perspective. Utepersonalen, som arbetade med det allmänt hyllade, använde en offensiv motretorik (Potter 1997:107). De legitimerade det egna - nya - arbetssättet och riktade kritik mot det andra - gamla - vilket avdelningen och dess anställda fick representera. I framställningen av det egna arbetssättet betonades vikten av att hantera det vanliga, vardagliga, normala på ett professionellt sätt. Innepersonalen kritiserades för att hantera det på ett alltför "vanligt" sätt. De kritiserades också för en ensidig inriktning på patienternas sjuka sida, det problematiska. Man skulle, enligt utepersonalen, ställa det som var friskt och fungerande hos patienterna i fokus och stärka det, som ett förberedande för ett eget liv ute i samhället. Innepersonalen kritiserades även i ett annat avseende: det de tyckte var tungt, besvärligt eller farligt i arbetet, t ex väckningen av patienterna och bevakningsmomentet, klarade man själv att hantera utan problem. I de fall utepersonalen beskrev att de uppfattade kritik från innepersonalens sida - om än implicit sådan - försvarade de sig genom att istället kritisera kritikerna. Med hjälp av argument, som känns igen från den totala institutionens karaktäristika, markerades att kritikerna hade andra och allvarligare brister. Utepersonalen markerade inte särskilt frekvent en gruppgemenskap som utepersonal, utan talade i stor utsträckning i "jag-form", som individer. Under intervjuerna berättade de sin egen personliga historia. I denna inkluderades utbildning, yrkesmässig erfarenhet etc - den breda kompetens som man förde med sig till den här arbetsplatsen. Deras sätt att berätta om det egna arbetet, ex vis att det var "mer än ett jobb", ses som uttryck för att yrkesroll och självbild var intimt förknippade. Detta utgjorde både styrkan och den svaga länken i deras retorik. Ju mer personligt intresse en individ visar desto mer sårbar och känslig blir hon för angrepp (Potter 1997:110). Som ensamma i sina respektive positioner försökte utepersonalen undvika att det egna intresset och engagemanget vändes mot dem som ett sätt att ifrågasätta deras trovärdighet. Men istället för att tona ner detta faktum gjorde de alltså tvärtom. De lät ljuset från det nya falla över sig själva som individer. De betonade sin ideologiska övertygelse, engagemanget i arbetet och att detta var av nytta för patienterna. Också innepersonalen hade fångat in signaler om att det var det nya som "gällde". Eftersom detta var allmänt accepterat kunde de varken rikta öppen kritik mot utepersonalens arbetssätt eller öppet försvara det egna - då hade de setts som bakåtsträvande. Inom ramen för en defensiv retorik fann de andra vägar i sitt försvar. För att undvika angrepp på den egna personliga moralen försökte de på olika sätt skapa distans mellan sig själva som individer och yrkesrollen. Ett sätt var att tala om arbetet ur ett kollektivt vi-perspektiv. I beskrivningarna av det egna arbetet utgick innepersonalen från några centrala principer, den s k "strukturen" som alla måste följa: regelverk, tidsmässiga rutiner och ett distanserat förhållningssätt gentemot patienterna. Till skillnad från utepersonalen, som förde med sig erfarenhetskompetens, lärdes avdelningens arbetssättet på platsen; erfaren personal fungerade som socialisationsagenter för de nya. Arbetssättet presenterades med en särskild - sakligt neutral - ton i kombination med det kollektiva perspektivet. Denna teknik drog uppmärksamheten bort från berättaren och hans eller hennes identitet och skapade, i Potters (1997:150) bemärkelse, "out-there-ness". Det berättade framstod som "fakta" fristående från berättaren. I de fall aspekter i arbetssättet kunde tyckas känsliga eller laddade, t ex bältesläggning, gavs ofta förklaringar till varför dessa var nödvändiga. En närmare analys gav vid handen att innepersonalen i beskrivningarna av sitt arbete särskilt betonade vissa aspekter - det tunga, besvärliga, farliga. Utepersonalens arbetssituation framställdes i betydligt mer positiv dager. Denna retoriska strategi synes ha ett särskilt syfte: med hjälp av en omvänd kontrast betonades arbetsinsatsens värde. Beskrivningen av utepersonalens arbetssituation som enkel och rolig användes för att antyda att deras arbetsinsats vägde lätt. Samtidigt stärktes den egna arbetsinsatsen: själva hade de att bemästra det tunga, farliga, besvärliga. Detta klarade de tack vare en särskild erfarenhetskompetens bestående av olika tekniker och knep etc. Ett annat försvar byggde på diskrepansen mellan ideologi och praktik: svårigheten att integrera rehabiliteringstanken med kravet på full säkerhet. För att presentera sig som positiva mot det nya, men ändå värna om det egna, använde innepersonalen en accepterande motretorik (Ibarra & Kitsuse 1993:42). De höll med om fördelarna hos det nya och att det egna arbetssättet inte var bra i alla avseenden - men förklarade ursäktande varför det var såhär. Arbete styrdes av "omständigheter" som de som enskilda personer inte kunde påverka, bl a patienternas farlighet, den fysiska miljöns utformning, personella resurser. Genom att framställa sig som offer för omständigheterna kunde sympati och förståelse väckas för dem som individer. En iakttagelse värd att notera är att innepersonalen använde kontrastverkan på olika sätt beroende på vem de hade i tankarna. När de beskrev det egna arbetet riktades kritiken inåt mot andra grupper inom den egna: de nya okunniga. De nyas brister - en s k negativ identifiering - fick markera värdet av de erfarnas professionalitet, den grupp dit man själv hörde. När de istället kontrasterade det egna arbetssättet mot utepersonalens användes dessa personaltyper på ett omvänt sätt. Eftersom det egna arbetssättet inte sågs som comme-il-faut i vissa avseenden markerades distans mellan yrkesroll respektive privatperson. De intervjuade talade som "jag", som individer, för att visa att de förde fram något, ex vis personliga uppfattningar eller erfarenheter, som skilde dem från den kollektiva modell som gällde på avdelningen, ex vis tvånget mot patienterna. Personligen var man emot detta, man tillhörde dem som tagit till sig det nya. Kritiken riktades mot andra i personalkollektivet, de som var bakåtsträvande, rigida. Skillnaderna i retoriken kan hänföras till var de intervjuade arbetade. Där fanns dock även likheter, bl a användningen av kontrastverkan. Ex vis användes samma typifieringar - de nya respektive de gamla/erfarna - om än på olika sätt. Syftet var dock det samma: att vända kritiken från sig själv som individ genom att rikta den mot andra grupper. En annan gemensam nämnare var hur trovärdigheten byggdes upp i de budskap som förmedlades. Konkreta exempel, citering av vad andra sagt samt hänvisningen till uppfattningar och uttalanden från personer, som genom sina positioner ansågs förtroendeingivande, är några exempel. Ett oantastligt argument, som användes av alla, var att man arbetade med patienternas bästa för ögonen. En annan allmänt förekommande retorisk strategi var användningen av subtil kritik, ex vis att citera ett kritiskt omdöme från en annan person för att den vägen göra sig själv oantastlig för angrepp. Kritiska budskap tonades även ned eller mjukades upp med hjälp av småord, omskrivningar och mindre exakta formuleringar. Sammantaget pekar studien på vikten av att utvärdera förändringsprocesser. Trots att dessa är vanliga inom vården - men med ett ibland oanat motstånd på mikronivå - är det ett förvånansvärt outforskat område.