Gestational Diabetes, screening, diagnosis and prognosis

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Graviditetsdiabetes (GD) är en sjukdom utan någon allmänt erkänd definition och vars prognos för kvinnan och hennes foster/barn är omdiskuterad. Därför har det från etisk synpunkt ifrågasatts om man verkligen ska försöka identifiera den. Rapporter har dock angivit ökad risk att få stora barn för tiden och ökad perinatal dödlighet vid graviditetsdiabetes samt att dessa kvinnor i framtiden har en ökad risk att själv få diabetes typ 2. Därför startade intresset i Lund att försöka få svar på dessa oklarheter. Vid en populationsbaserad studie vid Måsens vårdcentral i Lund, då 298 kvinnor glukosbelastades i 17 och 32 graviditetsveckor, visade sig de postprandiella blodsocker-, insulin- och c-peptid-nivåerna i blodet kraftigt ökade i vecka 32. Orsaken är den kraftigt förhöjda insulinresistensen under graviditeten. Däremot var fastevärdena oförändrade. De som har en ofullständig förmåga att höja sin insulinproduktion tillräckligt riskerar att utveckla graviditetsdiabetes. I Lund med omnejd har sedan 1991 samtliga gravida erbjudits en 75 grams glukosbelastning i graviditetsvecka 27 – 28. Om 2 timmarsvärdet var 9 mmol/l eller mer har, enligt svensk överenskommelse, hon definierats ha GD och skötts med 6 blodsockertagningar dagligen. Acceptansen till glukosbelastningen har visat sig god: 84% av de gravida har genomfört glukosbelastningen och ytterligare 4% “efter frukost”-testet. Övre normalgränsen för 2 timmarsvärdet vid glukosbelastningen, definierad som medeltal +2 standarddeviationer, låg i Lundamaterialet på 8.3 mmol/l. Av de 1.2% med GD har hälften visat sig behöva insulin under graviditeten. Nästan alla har blivit av med sin diabetes efter förlossningen. Liksom flera andra rapporter har Lundastudien inte funnit anamnestiska eller andra fynd tillräckliga för att kunna selektera ut särskilda gravida att glukosbelasta. Mellan 30 och 50% av kvinnorna med GD skulle förblivit oidentifierade om vi inte erbjudit glukosbelastning till samtliga. Ökad frekvens kejsarsnitt och stora barn för tiden uppträdde inte bara hos barn till graviditetsdiabetiker, utan även till kvinnor med 2 timmarsvärden på 7.8 – 8.9 mmol/l. Detta antyder att WHO´s definition,”impaired glucose tolerance” på minst 7.8 mmol/l är mer relevant ur klinisk synvinkel än den svenska på 9.0 mmol)l. Det Svenska Födelseregistret användes för att identifiera 3958 kvinnor med GD i Sverige 1987 – 92. Utfallet av deras tidigare graviditeter, då GD diagnosen kan ha funnits oupptäckt, jämfördes med 7916 kontroller utan GD diagnos. Risken för intrauterin fosterdöd var signifikant ökad (OR 1.56. 95% CL 1.12;2.19). Däremot var risken vid den aktuella GD graviditeten, när diagnosen identifierats, ej signifikant större än kontrollerna (OR 1.33. CL 0.64;2.77).De 8,684 barn till kvinnor med GD födda i Sverige 1987 – 97 vårdades signifikant oftare på sjukhus under sina första 10 levnadsår än de 1,213,957 barn till kvinnor som utgjorde kontroller, men inte så ofta som de 3874 barn till kvinnor med pregravid diabetes (PD). Orsakerna till sjukhusvård var desamma för GD-barn och PD-barn, nämligen missbildningar, neurologiska problem, olyckor och infektioner. Även om missbildningarnas antal inte var signifikant ökade hos GD-barn, var de delvis av samma typ som de som ses ökade hos PD-barn, nämligen hjärt-kärlmissbildningar, atresier i magtarmkanalen och spinalmissbildningar. Orsaken torde vara att en del kvinnor med GD haft sin diabetes oupptäckt redan före graviditeten. Alla kvinnor med GD erbjöds en ny glukosbelastning ett år efter förlossningen. 21 av de 229 testade (9.2%) hade då fått diabetes mellitus (2 timmars värde >11.0 mmol/l) och 50 (21.8%) hade nedsatt glukostolerans (7.8 – 11.0 mmol/l). Inga specifika symtom eller fakta under graviditeten annat än möjligen 2 timmars värdet vid glukosbelastningen kunde prediktera en ökad risk för att ha fått diabetes eller nedsatt glukostolerans ett år efter förlossningen. Det är således inte möjligt att med någorlunda säkerhet välja ut några särskilda grupper av GD kvinnor för uppföljning. Samtliga kvinnor med GD bör erbjudas denna. Noggrann information och rådgivning ang kost, motion mm till kvinnor med GD minskar troligen deras risk att i framtiden få diabetes mellitus och dess komplikationer. Om diabetes sjukdomen ändå uppträder, upptäcks den tidigare vilket möjliggör adekvat behandling och förbättrad prognos.