Methodology for Assessing Learning from Incidents - a Process Industry Perspective

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Stora resurser används i processindustrin, och i många andra industribranscher, på att rapportera incidenter för att utnyttja erfarenheterna från dessa för att förebygga framtida incidenter – alltifrån mindre störningar till olyckor med stora konsekvenser. Det finns emellertid en hel del som tyder på att man ofta utnyttjar bara en del av hela den potential för lärande som finns i de incidenter som rapporteras. Flera källor i den vetenskapliga litteraturen vittnar om detta. Författaren, som tillbringat fyrtio år i processindustrin har en hel del erfarenheter som pekar på samma sak. För att skapa en grund för att förbättra denna situation måste man ha en klar och välgrundad uppfattning om hur tillståndet kring lärandet från incidenter är i en organisation. Man behöver kunna utvärdera effektiviteten i lärandet för att kunna styra och leda det mot förbättringar. Författaren har inte funnit några bra metoder för sådana utvärderingar, varken i den vetenskapliga litteraturen eller i mer erfarenhetsmässigt baserade applikationer ute bland företag. Ett starkt behov av att utveckla en metodik, inklusive specifika metoder och verktyg, för att kunna utvärdera effektiviteten i lärandet från incidenter har alltså identifierats. Detta faktum var utgångspunkten för det forskningsarbete som presenteras i denna avhandling. En metodik för att utvärdera effektiviteten i lärandet från incidenter har tagits fram. Forskningen är baserad på information om incidenter, som finns samlad i databaser som täcker en längre tidsperiod (år). De flesta processindustriföretag har idag sådana databaser för hantering av incidenter, från rapportering till formellt avslut av ärendet, för ett brett spektrum av incidenter. Även en databas (MARS), administrerad av Europakommissionen, för stora olyckor med allvarliga konsekvenser har utgjort material för forskningsarbetet. För att kunna göra en allomfattande bedömning av hur effektivt lärandet fungerar i ett processindustriföretag har utgåtts från att flera aspekter i lärandet måste ingå i en sådan metodik. Man måste kunna få svar på följande typer av frågeställningar: 1. Har vi en effektiv hantering av de incidenter som rapporteras i vårt system? Fungerar de olika stegen i lärcykeln effektivt? 2. Hur mycket lär vi oss av de incidenter som rapporteras i förhållande till vad som potentiellt går att lära sig av dem? Vilken lärandenivå ligger vi på och vilken skulle vi kunna ligga på? 3. Rapporterar vi de incidenter som är värda att rapportera? Vad är tröskeln för rapportering? Hur stort är mörkertalet? Framför allt måste i en sådan metodik ingå effektiviteten både i processen för lärande och av produkten av lärandet, de två klassiska delarna i teorin kring lärande. Som en tredje och självständig aspekt i att få en heltäckande utvärdering av hur lärandet VIII fungerar måste också behandlas frågan om i vilken utsträckning rapportering sker av de incidenter som är värda att rapportera. För att kunna ge svar på frågeställning 1 ovan har utvecklats en metod som värderar effektiviteten i varje steg i vad som här benämns lärcykeln (Rapportering – Analys – Beslut – Implementering – Uppföljning) för varje enskild incident och dessutom av ett samlat material av många incidenter. Metoden innehåller verktyg för varje steg, som bygger på ett antal dimensioner, som i sin tur innehåller ett antal aspekter. Med hjälp av en konstruerad bedömningsskala med formulerade krav för ett antal nivåer kan effektiviteten i varje steg bedömas med ett numeriskt värde för varje enskild incident. För frågeställning 2 ovan har också utvecklats en metod, som bygger på att klassificera lärandeprodukten, de genomförda åtgärderna, i olika nivåer beroende på hur väl erfarenheterna från en incident används. Grunden för att klassificera en incident är den geografiska appliceringen, graden av organisatoriskt lärande samt tidsaspekten av de vidtagna åtgärderna. Dels klassificeras en incident i lärandenivå utifrån de faktiskt vidtagna åtgärderna, dels görs en utvärdering av vilken lärandenivå som varit möjlig om hela potentialen för lärande utnyttjats. Förhållandet mellan verklig och potentiell lärandenivå blir ett mått på effektiviteten av lärandet. Ett särskilt verktyg för att utvärdera den underliggande orsaksbilden har utvecklats för att ur denna kunna dra slutsatser om det potentiella lärandet. I metoden ingår också att kunna ta hänsyn till att det oftast finns ett mörkertal av ej rapporterade, men rapportervärda, incidenter, samt ta hänsyn till eventuellt lärande från ett samlat material av incidenter och även till eventuellt lärande genom andra sätt än via incidenthanteringssystemet. För frågeställning 3 ovan har utvecklats ett verktyg för att bedöma tröskeln för rapportering, samt riktlinjer för vad som kan vara rimliga rapporteringsfrekvenser av incidenter i processindustrin. Förutom att ge information i sig om hur effektiv rapporteringen av incidenter är, ger dessa verktyg viss input till metoden för frågeställning 2. I forskningen på MARS-databasen har arbetet begränsats till att omfatta frågeställning 2. Tillsammans utgör metoderna med sina verktyg och riktlinjer en metodik, som tillåter användaren att göra en utvärdering av effektiviteten i lärandet från incidenter för företag inom processindustrin. Empirin för forskningen har varit dels material från incidentdatabaser från sex svenska processindustriföretag, dels Europakommissionens databas (MARS) för stora olyckor i verksamheter som faller under Seveso-lagstiftningen. I tillägg har författaren använt en hel del domänkunskaper som förvärvats under egen verksamhet inom processindustrin under många år. IX Forskningsmetodiken har huvudsakligen byggt på metoder inom designvetenskap och i någon mån case-study-teknik. Efter att ha etablerat en allmän kunskapsbas samt formulerat specifika mål för forskningen har arbetssättet bestått av att utveckla metoder, testa dessa metoder och slutligen utvärdera och modifiera metoderna. Validiteten av metoderna och verktygen har prövats framför allt genom expertutlåtanden och genom omdömen från de företag som deltagit i forskningen, med gott resultat. Metoderna och verktygen har vid användning på det empiriska underlaget visat sig fungera mycket väl och givit stabila resultat. Resultaten från användning av metoderna har bekräftat att lärandet från incidenter ofta är begränsat, särskilt i förhållande till vad som hade varit möjligt att uppnå. Effektiviteten i lärcykeln är ofta också relativt svag, särskilt i analyssteget och i uppföljningssteget. Stora variationer förekommer dock mellan olika företag som deltagit i forskningsstudien. Resultaten från bedömning av effektiviteten av lärandet kombinerat med resultaten av säkerhetsrevisioner ger ofta god insyn i vad som är avgörande faktorer för att nå bra lärande. Sammanfattningsvis kan konstateras att forskningen som redovisas i denna avhandling har genererat en metodik som innehåller ett antal metoder och verktyg som på ett kraftfullt sätt kan användas för att bedöma effektiviteten i ett processindustriföretags sätt att hantera incidenter. Resultaten från användningen av denna metodik kan användas för att avgöra var svaga punkter finns och därmed var utrymme för förbättringar finns. Eftersom metoderna genererar numeriska resultat kan metoderna också med fördel användas i forskningsarbete där man är intresserad av att finna korrelationer mellan lärandet från incidenter och andra system eller företeelser för säkerhet, vilka kan uttryckas numeriskt. Metodiken är avsedd att användas av personer med en ganska bred bakgrund i säkerhetsfrågor.