Risk factors for bone fragility and fracture in postmenopausal women

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Benskörhet (osteoporos) är ett tillstånd som definieras av låg benmassa och ökar med stigande ålder. Osteoporos är idag en av de stora folksjukdomarna och man räknar med att en tiondel av alla män och en fjärdedel av alla kvinnor i Sverige drabbas. Tillståndet är i sig symptomfritt men ökar risken att råka ut för ett benbrott (fraktur) redan vid lättare fall. Frakturer i handled, fotled, höftled, bäcken och ryggkotor är typiskt förknippade med osteoporos och uppgår i antal till ca 70 000 per år i Sverige. Förutom det personliga lidandet är också den ekonomiska kostnaden kännbar för samhället. Mest drabbande för både patient och samhälle är höftfrakturen, som har beräknats uppta 3 % av sjukvårdens resurser. Sammantaget gör detta att osteoporos är ett högaktivt forskningsområde, då incitamenten att finna metoder att bromsa och mildra utvecklingen av benskörhet är starka. En mängd riskfaktorer för benskörhet och benbrott har identifierats. Rökning, viktnedgång, en stillasittande livsföring och vissa läkemedel såsom kortison är några sådana riskfaktorer. En stark orsak till att benskörhet är så mycket vanligare hos kvinnor än hos män är de sänkta hormonnivåerna i kvinnokroppen som klimakteriet medför. Klimakteriet (menopausen) markerar att kvinnans äggstockar slutar att producera östrogen, vilket utöver upphörda menstruationer innebär stora genomgripande förändringar för kvinnokroppen. Ett av de organ som påverkas mest av de sjunkande östrogenhalterna är skelettet. Det är väl belagt i vetenskapliga studier att en tidig menopaus innebär ökad risk att drabbas av benskörhet och frakturer. Eftersom antalet faktorer som påverkar risken för benskörhet och frakturer kan antas öka med stigande ålder, är det dock ovisst hur länge effekten av en tidig menopaus varar. Detta har inte kunnat besvaras i de studier som gjorts på ämnet, då de antingen haft för kort uppföljningstid eller varit så kallade tvärsnittsstudier, d.v.s. analyserat vid endast ett tillfälle och inte över tid. Studien som ligger till grund för den här avhandlingen startade 1977 som ett samarbete mellan kvinnokliniken och ortopediska kliniken på dåvarande Malmö Allmänna Sjukhus, MAS. 390 kvinnor som samtliga var födda 1929 fick vid studiestart genomgå benmätning i handleden och lämna uppgifter om hälsa och livsstil. De kvinnor som ännu inte genomgått klimakteriet erbjöds att delta i en prospektiv studie (framåtblickande över tid) för att följas genom sin menopaus med upprepade hormon- och benmätningar. Kvinnornas menopausålder kunde därmed bestämmas exakt, enligt de kriterier som satts upp av FN:s världshälsoorgan WHO. Initialt utfördes benmätningar vartannat år vilket sedermera glesades ut. Den sista mätningen genomfördes vid 77 års ålder och vid 82 års ålder registrerades frakturer och dödstal genom databassökningar. Benmätningarna utfördes med metoden SPA (single-photon absorptiometry) som idag är en föråldrad teknik men som har fördelen att utöver benets täthet kunna mäta också benets och märghålans vidd. Skelettets hållfasthet mot fraktur beror nämligen inte bara på benets täthet utan också på dess storlek och inre mikroskopiska struktur. Syftet med denna avhandling var att studera och identifiera riskfaktorer för osteoporos och frakturer hos kvinnor som passerat menopaus. Uppföljningstiden på 34 år gör studien unik i sitt slag, liksom att vi kunnat bestämma datum för menopaus exakt och använda detta som utgångspunkt för våra longitudinella mätningar. Detta innebar att vi kunnat utvärdera riskfaktorer och förändringar i skelettet specifikt i förhållande till menopausen. I det första delarbetet i avhandlingen delades de studerade 390 kvinnorna in i två grupper: en grupp bestående av de 61 kvinnor som genomgick menopaus före 47 års ålder, och en grupp på 329 kvinnor med menopaus vid 47 års ålder eller senare. Vi jämförde sedan bentätheten vid 77 års ålder, och frakturer och dödstal fram till 82 års ålder. Den statistiska analysen visade att förekomsten av både osteoporos, frakturer och förtidig död var signifikant högre i gruppen med tidig menopaus. Detta är den första studie som visat att tidig menopaus medför en ökad risk så länge som fram till 82 års ålder. Kvinnor med tidig menopaus bör därför identifieras tidigt för att kunna ges livsstilsrekommendationer och vid behov genomgå bentäthetsmätningar. I det andra delarbetet studerades 112 kvinnor avseende betydelsen av fysisk aktivitet. Kvinnorna fick i enkäter redovisa hur mycket regelbunden vardaglig motion i form av promenader, trädgårdsarbete, schemalagd träning etc. de haft under hela uppföljningstiden. De delades sedan in i två grupper enligt ett gränsvärde på 30 minuters fysisk aktivitet per dag, vilket är den miniminivå som använts i amerikanska folkhälsorekommendationer. Den årliga benförlusten beräknades sedan mellan menopaus och 77 års ålder, och som väntat minskade bentätheten i bägge grupper. Minskningen var dock signifikant mindre hos de 91 kvinnor som var fysiskt aktiva, och bentätheten vid 77 års ålder var också signifikant högre än i den inaktiva gruppen. Dessa skillnader kvarstod efter att man justerat för andra faktorer såsom ålder vid menopaus, östrogennivåer mm. Resultaten antyder att en livsstil med regelbunden måttlig fysisk aktivitet kan rekommenderas som en metod att bibehålla benmassa. I det tredje delarbetet mättes förändringar i bentäthet och benstorlek i olika tidsperioder efter menopaus. Det är känt sedan tidigare att menopausen följs av en fas med snabb östrogen-beroende förlust i bentäthet, följd av en konstant, lägre grad av åldersrelaterad benförlust under återstoden av livet. Parallellt med benförlusten sker en ökning av benvidden som i viss mån bevarar benets hållfasthet och styrka. I den här studien studerades 81 kvinnor från menopaus och 24 år framåt. Vi fann att bentätheten minskade med 2 % under de första åtta åren efter menopaus, och därefter med 1 % årligen fram till studiens slut med 76 års ålder. Vidare såg vi att benstorleken ökade med 1 % under de första åtta åren, varefter det inte skedde någon ytterligare ökning av benstorleken. Förlusten i bentäthet korrelerade i viss mån med östrogennivåerna efter menopaus, till skillnad från förändringen i benvidd. Resultaten stödjer hypotesen att ökning av benvidden kan vara en mekanism som avseende benstyrkan kompenserar förlusten i bentäthet under det första decenniet efter menopaus, men inte därefter. Det fjärde delarbetet är en fördjupning av det första delarbetet. Utöver tidig menopaus inkluderade vi nu ett flertal kända riskfaktorer för osteoporos och fraktur som noterades vid 48 års ålder, och utvärderade vilka som kunde förutspå risken för fraktur eller död under uppföljningstiden. När vi tog med dessa registrerade faktorer i beräkningen fann vi att det endast var låg bentäthet vid 48 års ålder som ensamt kunde förutspå fraktur. Menopaus före 47 års ålder medförde inte en ökad risk oberoende av andra faktorer. Däremot medförde både rökning och menopaus före 47 år oberoende av andra faktorer en signifikant ökad risk att dö under uppföljningstiden. Resultaten kan tolkas på olika sätt. Menopaus före 47 år kan vara associerat med fraktur via andra faktorer som är förknippade med tidig menopaus. En annan förklaring kan vara att det finns en bakomliggande, oidentifierad grundorsak till både tidig menopaus och ökad frakturrisk. På så sätt blir menopaus före 47 år en indikator och inte en grundorsak. Samma resonemang gäller för risken att dö under uppföljningstiden. Menopaus före 47 år kan vara orsaken till ökad dödlighet, eller vara följd av bakomliggande omständigheter som orsakar både tidig menopaus och ökad dödlighet.