Perceived Self-image, Intellectual Ability, Frontal Lobe Function, and Perceived Ward Atmosphere among Patients with Psychosis

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Avhandlingen påbörjades 1997 vid den Psykiatriska Rehabiliteringsenheten (PRE) i Eslöv parallellt med att författaren arbetade som klinisk psykolog vid enheten och utförde bedömningar av patienternas intellektuella/kognitiva förmåga och personlighet. Resultaten från dessa bedömningar kom tillsammans med andras bedömningar att utgöra underlaget för den individuella vårdplaneringen. Den största andelen av patienter vid PRE hade en psykossjukdom, varav majoriteten en schizo-frenidiagnos. En psykossjukdom är en allvarlig sjukdom som oftast kopplas till en myckenhet av psykiskt lidande och svåra handikapp. Föreliggande avhandling fokuserar på patienter med schizofrenisjukdom genom att huvuddelen av patienterna som ingår i de olika studierna i avhandlingsarbetet lider av sjukdomen. Syfte Oftast uppfattas patienter med psykossjukdom ha en störd perception av andra och av sig själva. Ett sätt att studera hur patienter uppfattar den yttre världen är att be dem beskriva hur de t.ex. upplever vårdklimatet. Uppfattar patienterna vårdmiljön på ett liknande sätt som personalen? Om hypotesen är att patienter med psykos-sjukdom upplever omvärlden olikt andra skulle detta också avspeglas i skillnader mellan patienter och personal när det gäller upplevelsen av vårdklimatet vid enheten. Tidigare studier har visat att patienternas och personalens uppfattning framförallt skiljer sig när det gäller nivån av aggression och nivån av personalens kontroll. Få undersökningar har studerat om det föreligger skillnad i hur patienter med olika diagnoser upplever vårdmiljön. Däremot har det visat sig att både patienter och personal upplever få förändringar i vårdmiljön över tid. Ett syfte har varit att undersöka om patienter och personal upplever vårdklimatet olika. Ett annat syfte har varit att belysa om intellektuell förmåga, självupplevda symptom, självbild och social funktionsnivå var relaterade till hur patienterna upplevde den yttre världen (vårdmiljön). Ytterligare ett syfte har varit att undersöka huruvida upplevd självbild kan relateras till hjärnfunktion. Urval I studie I ingår ett varierande antal patienter beroende på mättillfälle (T): T1=30, T2=29, T3=23, T4=19, T5=18 och personal T1=26, T2=20, T3=20, T4=19, T5=16. Vid en jämförelse mellan diagnosgrupper i studie I utgjorde en grupp med 24 patienter en schizofrenigrupp och en annan grupp, benämnd andra psykoser, bestod av 19 patienter. I studie II ingår totalt 37 patienter; en grupp bestående av 12 patienter med schizofrenidiagnos, en grupp inkluderande patienter med bl.a. schizoaffektiv sjukdom (n=13), en grupp med affektiva psykoser (n=7) och slutligen en grupp med personlighetsstörningar (n=5). Studie III inkluderar 19 patienter, där elva hade en schizofrenisjukdom, fyra hade akuta och övergående psykotiska tillstånd och de återstående fyra en schizoaffektiv sjukdom. Procedur Avhandlingen har både longitudinell och tvärsnittsdesign. Studie I utgörs av fem skattningstillfällen med ett halvårsintervall. Vårdmiljön skattades av både patienter (n=51) och personal (n=38). Studie II består av patienter (n=37) som både skattat vårdmiljön och genomfört en kognitiv testning. Förutom den kognitiva testningen har de flesta patienterna också skattat självupplevda psykiatriska symptom och självbild. Dessutom har överläkaren vid enheten ställt diagnos (n=37) och gjort en social funktionsskattning av patienterna (n=37). Studie III består av de patienter (n=19) som skattat självupplevd självbild och genomgått en hjärnavbildningsmätning. Tidsintervallet mellan skattningarna av självbild och hjärnfunktion var mindre än eller lika med två månader för 17 av 19 patienter. Instrument Olika instrument har använts för att skatta patienternas upplevelse av vårdklimatet, deras intellektuella förmåga, upplevda psykiatriska symptom, självbild, social funktionsnivå och hjärnfunktion. The Community-oriented Programs Environment Scale (COPES) COPES är ett självskattningsformulär som skattar upplevd vårdmiljö. Instrumentet består av 100 påståenden där patient eller personal anger om ett påstående är sant eller falskt. Svaren på påståendena sammanställs i tio faktorer. Dessa faktorer är engagemang, stöd, spontanitet, autonomi, praktisk orientering, personlig pro-blemorientering, vrede och aggression, ordning och organisation, programklarhet och personalens kontroll. Samma instrument användes för att skatta såväl patienternas som personalens upplevelse. Symptom Check List 90 (SCL-90) SCL-90 är också ett självskattningsinstrument och fångar individens upplevda psykiatriska symptom. Symptomen skattas på en skala från 0 (inte alls) till 4 (mycket) beroende på individens upplevelse. Instrumentet består av nio skalor: somatisering, tvångssymptom, interpersonell känslighet, depression, ångest, fientlighet, fobisk ångest, paranoida föreställningar och psykoticism. Structural Analysis of Social Behavior (SASB) I SASB modellen ingår bl.a. ett självskattningsformulär som fångar den introjicerade självbilden dvs. den samlade bilden individen erhållit av sig själv och av andra genom interaktion med viktiga andra under sitt liv. Självbilden har operationaliserats till att bestå av två dimensioner, ”affiliation” och ”interdependence”. Dimensionen ”affiliation” definierar huruvida självbilden uppfattas som positiv eller negativ. ”Interdependence” i sin tur kan ses som ett kontinium med upplevevelsen av spontanitet i den ena polen och av självkontroll i den andra. Instrumentet består av 36 frågor som kategoriseras i åtta kluster. Klustren 2, 3 och 4 beskriver den sammantagna positiva självbilden. Klustren 6, 7 och 8 beskriver upplevd negativ självbild. Kluster 1 belyser upplevelsen av spontanitet och kluster 5 uppfattad nivå av självkontroll. Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised (WAIS-R) För att skatta den intellektuella förmågan har hela WAIS-R använts. I många studier där patienter med schizofreni ingått har annars förkortade versioner av WAIS-R använts. Testet består av en verbal del och en ”performance”-del. Den verbala delen består av sex deltest: information, sifferrepetition, ordförståelse, aritmetik, förståelse och likheter. ”Performance”-delen består av: bildkomplettering, bildar-rangemang, blockmönster, figursammansättning och kodning. Då instrumentet består av många deltest har författaren administrerat testen i det tempo som önskats av patienten, detta för att minska bortfallet. Bara ett fåtal av de 51 patienter som totalt testats med WAIS-R under perioden 1997 till 2000 har gjort det vid ett testtillfälle. I de flesta fallen har testningen utförts vid två eller tre tillfällen. Regional Cerebral Blood Flow (rCBF) Funktionell hjärnfunktion har mätts med rCBF dels under vila och dels då patienten erhållit en frontallobsengagerande uppgift (FAS). Mätningarna har gjorts med 133-Xe inhalationsmetoden. Metoden mäter bara blodflödet i cortex eftersom djupare liggande områden som t.ex. basala ganglia inte kan mätas med denna metod. Två olika mätningar görs, först en mätning då patienten befinner sig i vila och därefter en då patienten får till uppgift att säga så många ord hon/han kan som börjar på F sedan på A och slutligen på S (FAS). Det verbala flödestest (FAS) anses vara en frontallobsengagerade uppgift. Global Assessment of Functioning scale (GAF) Instrumentet mäter social funktionsnivå där en bedömare, i detta fall psykiater vid PRE, skattar patientens funktionsnivå på en skala från 0–100. Samtliga GAF- skattningar har gjorts av samma överläkare vid enheten. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) Samma psykiater som gjort GAF-skattningarna vid PRE har satt diagnos på patienterna utifrån ICD-10 systemet. Resultat och Diskussion Det visade sig att vårdklimatet till stora delar upplevdes på samma sätt av patienter och personal. Vid det sista av de fem mätningstillfällena var det en signifikant skillnad på tre faktorer i COPES mellan patienter och personal. Patienterna upplevde en signifikant högre grad av ordning och organisation och personalens kontroll än vad personalen gjorde. Däremot upplevde personalen en högre grad av autonomi i vårdmiljön än vad patienterna gjorde. Att det inte var någon skillnad på övriga sju faktorer skulle kunna tolkas som att patienter med psykossjukdom inte upplever omvärlden på ett avvikande sätt jämfört med personalgruppen. Pati-enterna upplevde höga värden på faktorerna stöd, praktisk orientering, ordning och organisation, programklarhet och ett lågt värde på vrede och aggression, vilket överensstämde väl med en teoretisk beskrivning av en optimalt stödjande miljö för patienter med psykossjukdom. Ett sådant vårdklimat skulle kunna vara uttryck för ett förhållningssätt präglat av "sealing-over", till skillnad från ett mer integrerande förhållningssätt, där exempelvis höga värden på personlig problemformulering är optimal. Ett annat resultat som även replikerats i många andra studier är att vårdmiljön var stabil över tiden. I studie I framkom inga könsskillnader med avseende på upplevt vårdklimat. Däremot visade det sig att patienterna i den schizofrena gruppen upplevde signifikant lägre värde på autonomi och stöd. En inte alltför djärv tolkning är att patienter med schizofrenisjukdom projicerar en minskad förmåga till inre stöd på omgivningen och upplever omgivningen som mindre stödjande. Ett annat resultat är att personalen vid tre tillfällen upplevde en signifikant högre grad av vrede och aggression än patienterna. Ett sätt att tolka detta skulle kunna vara att patienterna projicerar sin aggression på personalen som sedan tar emot den och på så sätt upplever en högre grad av aggression. Här är det viktigt att i handledning hjälpa personalen att förstå fenomenet projektiv idetifikation så att de inte agerar tillbaka, utan kan härbärgera och metabolisera patientens aggression och ge tillbaka aggressionen i en mindre hotande form. I studie II relateras patienternas upplevelser av vårdmiljön till intellektuell förmåga, självskattade symptom, social funktionsnivå och självbild. Det visade sig att en faktor som kunde relateras till tre av de fem faktorerna som karakteriserar en stödjande vårdmiljö, nämligen stöd, ordning och organisation och praktisk orientering, var upplevelsen av självkontroll. Självkontroll är ett av de kluster som ingår i självbildsskattningen (SASB). En patient som upplever sig ha en låg grad av upplevd självkontroll kan definieras som en person med en hög grad av utagerande, låg frustrationstolerans och brister i realitetstestning. Detta implicerar en jagsvaghet och en låg grad av överjagsfunktion. Ett intressant resultat var att patienter med schizofrenidiagnos upplevde sig ha en lägre grad av självkontroll än patienter med andra psykoser. Skulle detta innebära att patienter med schizofreni har större insikt än patienter med andra psykoser gällande självkontroll? I andra studier har det visats att borderlinepatienter upplevde sig ha en hög grad av självkontroll, trots att samma patienter uppvisade hög grad av självdestruktivitet. I studie II visades vidare att patienter som upplevde hög grad av paranoida föreställningar (SCL-90) också upplevde låg grad av programklarhet och en högre grad av vrede och aggression. Detta stödjer slutsatsen från studie I att upplevelse av vrede och aggression kan bli föremål för projektiv identifikation hos patienterna. Slutligen framkom också att en låg social kompetens, mätt med bildarrangemangstestet, ett deltest i WAIS-R, signifikant ökade risken för att uppleva låg nivå av ordning och organisation i vårdmiljön. Bildarrangemangstestet avspeglar också förmågan att förstå mening/helhet och sekvenser, dvs. ett förlopp från början till slut. Det ”inre biblioteket” är en metafor som kan användas för att beskriva tidigare erfarenheter som personen konsulterar i sociala situationer. ”Biblioteket” innehåller ”böcker” om hur man beter sig i en situation eller vad som kan hända. För personer med schizofreni verkar det som att boken är utlånad eller felskriven. Detta till skillnad från patienter med frontallobsdemens, där trappan till biblioteket är bortsprängd men böcker finns och är korrekt skrivna. Således är det inte förvånande att patienter med en låg prestation på bildarrangemangstestet också har svårigheter med att förstå innehållet i en organisation. Detta skulle även kunna överföras till en oförmåga att förstå mening/helhet, även i relation till familj och arbete. En annan aspekt som framkom i anknytning till bildarrangemangstestet var att även personlighetsaspekter påverkade utförandet. Exempelvis kan nämnas att en patient klarade alla deltest i bildarrangemang utom ett som påminde henne om ett eget inre drama. Ett personlighetsmässigt inre drama kan således leda till en intellektuell missbedömning. Ytterligare studier gällande bildarrangemangstestet relaterat till patienter med schizofreni skulle vara av intresse. En annan fråga som skulle vara intressant att belysa är om självkontroll och bildarrangemang är olika aspekter av ”self-monitoring”. I studie III belystes hur självbilden kunde relateras till frontallobsfunktion hos patienter med psykossjukdom. Att självupplevd självkontroll, ett kluster i SASB-modellen, skulle kunna relateras till frontallobsfunktion är en rimlig hypotes, eftersom patienter med frontallobsskador ofta uppvisar en förlust av hämning. Tidigare forskning har visat att patienter med schizofreni som grupp uppvisat ett subnormalt frontalt blodflöde, hypofrontalitet. Studier har dock även visat att inte alla patienter med en schizofrenidiagnos har en sådan nedsatt frontal funktion. Undersökningar har även visat att ju mer beteendemässigt störda patienterna var, desto mer normala frontala blodflödesvärden sågs i blodflödesmätningarna. Studier har även visat att kroniska patienter som blev försämrade visade normala frontala blodflöden, emedan förbättrade visade lägre frontala värden. Resultatet från studie III visade dock att patienter som upplevde normala värden på självskattad självkontroll också hade normala frontala blodflödesvärden. Patienter som skattade sig ha låg självkontroll uppvisade ett subnormalt blodflöde. Intressant är att andra stu-dier visat att schizofrena patienter i samband med självbildsskattningar uppvisat en god självkänsla som inte överensstämmer med andras bedömningar av patienten. Vad innebär då detta att patienter, som av andra uppfattas ha liten självkontroll, upplever sig ha självkontroll och även har normala blodflöden? Förmodligen är det inte adaptivt att skatta sig som normal på självkontroll för patienter som karakteriseras av att ha liten sjukdomsinsikt. Avslutningsvis visade studierna I-III att patienter med en psykosdiagnos inte är en homogen grupp med avseende på hjärnfunktion, intellektuell förmåga, självbild, social funktionsnivå och upplevelse av vårdklimatet. Detta borde få kliniska implikationer på så sätt att hänsyn måste tas till individuella variationer i samband med vårdplanering.