Case management for individuals with severe mental illness. A process-outcome study of ten pilot services in Sweden

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Samhällets stöd, service och vård till människor med psykiska funktionshinder har under de senaste decennierna genomgått stora förändringar. Det har skett en övergång från slutna till samhällsbaserade öppna vårdformer. De kraftiga nedskärningarna av den sjukhusbaserade psykiatriska vården har emellertid långt ifrån alltid ersatts med ett heltäckande och fungerande vård- och stödsystem ute i samhället. Uppsplittringen av vård- och stödinsatser har för vissa patienter framförallt inom gruppen långvarigt psykiskt funktionshindrade lett till en bekymmersam vård- och livssituation. En rad internationella rapporter har pekat på brister i vård och sociala stödinsatser riktade mot gruppen psykiskt funktionshindrade. Det har också kommit rapporter om en ökad kriminalitet, ett ökat missbruk, ett ökat antal självmord och en ökad hemlöshet inom denna grupp. Det både kliniskt och vetenskapligt uppmärksammade behovet av ett ökat stöd och en bättre samordning av vård och stöd till de psykiskt funktionshindrade har internationellt sett medverkat till utvecklandet av en ny funktion, sk case management. I denna funktion har case managern som uppgift att se till att patienten får tillgång till adekvat vård och stöd, case managern ska också koordinera och integrera olika delar av stödet till en för patienten behovsanpassad helhet. De ursprungliga uppgifterna för case managern har efter hand kommit att utökas och idag finns det ett antal olika modeller för case management. Case management har fått stor genomslagskraft i västvärlden och har bedömts som en av hörnstenarna i en samhällsbaserad psykiatri. I internationell forskning om case management har man kunnat påvisa att psykiskt funktionshindrade generellt sett är mer nöjda med case management jämfört med traditionell behandling. I de effektstudier som gjorts finns det resultat som talar för att de mer intensiva modellerna av case management är effektiva vad gäller minskning av inläggning i sluten psykiatrisk vård och ökad stabilitet i boende ute i samhället. Vad gäller de mindre intensiva modellerna av case management så har inte samma positiva resultat kunnat påvisas i de få kontrollerade studier som jämfört dessa modeller med traditionell psykiatrisk vård. Resultaten av dessa studier är dock inte entydiga. I två studier där man undersökt resursmodellen fann man i en av studierna en signifikant minskning av inläggning i psykiatrisk slutenvård jämfört med kontrollgruppen. Resultaten från dessa studier visar också att klienter som erhållit case management baserad på resursmodellen hade färre problem med variationer i stämningsläge, mindre tankestörningar, bättre psykologiskt välbefinnande, ökad tolerans för stress och var mer involverade i arbetsinriktad rehabilitering vid uppföljningen jämfört med kontrollgrupperna som erhållit traditionell psykiatrisk vård. I Sverige har intresset för case management ökat de senaste åren och i samband med Psykiatrireformens genomförande 1995 beslöt regeringen att initiera 10 försöksverksverksamheter med case management, eller personliga ombud som man valt att benämna funktionen. Dessa försöksverksamheter pågick under tre år och utvärderades av Socialstyrelsen. Resultatet av utvärderingen visade att klienternas livssituation förbättrades inom flera områden och att antalet inläggningar och vårddagar inom sluten psykiatrisk vård minskade markant. Emellertid är det svårt att dra bestämda slutsatser från dessa resultat då utvärderingen som helhet inte genomfördes med användandet av kontrollgrupper. I avhandlingen ingår sex delarbeten varav det första delarbetet är en metodologisk studie där ett intervjuformulär som mäter vårdbehov (CAN), och som använts i avhandlingens empiriska studier, har testats med avseende på vetenskaplig pålitlighet. Två olika intervjuare fick under intervjutillfället bedöma klientens vårdbehov. Det visade sig att det fanns en stor överensstämmelse mellan de båda intervjuarnas bedömning. I över 80 % av frågorna stämde de båda intervjuarnas bedömning av klientens vårdbehov. Ett resultat som stärker intervjuformulärets vetenskapliga pålitlighet. De övriga fem delarbetena baseras till stora delar på det material som samlats in i samband med Socialstyrelsens utvärdering av de 10 försöksverksamheterna. I detta undersökningsmaterial ingick 176 klienter fördelade på de 10 försöksverksamheterna. Av dessa var 94 män och 82 kvinnor. Majoriteten av klienterna var ensamstående och bodde oftast i egen lägenhet. Två tredjedelar hade sjuk- eller ålderspension. Endast 5% hade arbete och ca 75% av klienterna hade en psykosdiagnos. Ett första fokus i avhandlingsarbetet var att undersöka om resultaten från den tidigare kvasiexperimentella undersökningen kunde bekräftas i en randomiserad studie med en kontrollgrupp som erhöll traditionell psykiatrisk vård. För att undersöka detta genomfördes en randomiserad kontrollerad effektstudie vid en av verksamheterna med en uppföljningsperiod på 3 år. Resultaten från denna studie redovisas i det sjätte delarbetet som i flera avseenden bekräftar fynden från den kvasiexperimentella studien. Klienter som erhållit case management baserad på den så kallade resursmodellen visade i jämförelse med kontrollgruppen en signifikant större minskning av vårdbehov och antal vårddagar i psykiatrisk slutenvård. Man hade också en bättre tillfredsställelse med den vård man erhållit. Ett andra fokus i avhandlingsarbetet har varit att studera sambanden mellan verksamheternas innehåll och sociala och kliniska effekter på klienterna. I andra delarbetet undersöktes vilka insatser som utförts av de case managers som arbetat i verksamheterna och vilken betydelse dessa haft för resultaten av insatserna inom olika livsområden hos klienterna. Resultaten visar att det förekommer en mångfald av insatser där stöd och råd dominerade, jämte insatser som rörde klienternas psykiska hälsa. Yngre klienter fick mer insatser av rehabiliteringskaraktär, vilket förmodligen speglar en högre ambition i att stötta denna grupps möjligheter att få tillgång till studier och arbete. Det visade sig också att mer insatser av typen vårdplanering och träning i den dagliga livsföringen hade ett samband med reduktionen av antalet vårdbehov, och att mer tid lagd på indirekt arbete för klienternas räkning var associerat till en större minskning av psykiatriska symtom och en förbättring av klienternas sociala nätverk. Typen av insatser och olika livsområden hos klienterna som var föremål för insatser visade sig också ha betydelse för klienternas resursutnyttjande av hälso- och sjukvård under uppföljningsperioden. I tredje delarbetet gjordes en jämförelse mellan vårdkonsumtionen under 18-månadersperioden före inträde i case management verksamheten och motsvarande tid under uppföljningsperioden. Det visade sig att antalet vårddagar i psykiatrisk slutenvård minskade under uppföljningsperioden med hela 43 %. Insatser som rörde klientens ekonomi och samordning av vård- och stödinsatser visade sig ha starkast samband med minskningen av antalet vårddagar. Det fanns också ett starkt samband mellan antalet kontakter med case managern och en minskning av antalet besök i psykiatrisk öppenvård. Antalet besök i primärvård och annan sjukvård påverkades inte nämnvärt under uppföljningsperioden. En bättre psykosocial funktionsnivå och mindre psykiatriska symptom vid inskrivningen till case management verksamheterna visade sig ha störst betydelse för en förbättring i klienternas subjektivt upplevda livskvalitet. Det visade sig också i detta fjärde delarbete att en minskning av allvarliga psykiatriska symtom jämte förbättringar av det sociala nätverket under uppföljningsperioden var av betydelse för förbättringen i subjektivt upplevd livskvalitet. Överlag var klienterna mycket tillfredsställda med case management verksamheten. På en skala från 1–5 där 5 motsvaras av mycket stor tillfredsställelse skattade klienterna sin tillfredsställelse med case management som helhet till 4.2. Resultatet från denna femte delstudie visar också att klienterna var mycket tillfredsställda med såväl det bemötande de fått från case managern, deras kompetens och omfattningen av det stöd de fått. Vid analyser av specifika faktorer som haft betydelse för tillfredsställelsen visade det sig att initial symptomnivå, diagnos och utbildningsnivå hos klienterna var av underordnad betydelse. Däremot återfanns en bättre tillfredsställelse hos kvinnliga klienter vad gällde tillfredsställelsen med relationen till och förtroendet för case managern. De klienter som hade en kvinnlig case manager skattade också generellt en bättre tillfredsställelse än klienter som haft manlig case manager. Det fanns också en relation mellan mer insatser riktade mot klienternas fysiska hälsa och boende och en bättre tillfredsställelse. Vad gäller typer av insatser hade ombudsmannafunktionen d.v.s. att företräda klienten i olika sammanhang störst betydelse för tillfredsställelsen. Sammanfattningsvis ger resultaten från undersökningen stöd för att case medverkat kan medverka till en reducering av psykiatrisk slutenvård. Insatser som rör klienternas ekonomi och samordning av vård- och stödinsatser har betydelse för denna minskning. Resultaten visar också att insatser i verksamheterna som träning i den dagliga livsföringen och vårdplanering effektiviserar minskningen av antalet vårdbehov och att mer indirekt arbete för klienternas räkning ger en större minskning av psykiatriska symtom och en förbättring av klienternas sociala nätverk. Överlag var klienterna mycket tillfredsställda med case management verksamheten och en av de insatser som hade betydelse för tillfredsställelsen var ombudsmannafunktionen d.v.s. att företräda klienten i olika sammanhang.