Assessment and treatment of mental health problems in primary care : The course and results of Internet-based CBT and physical exercise on psychological functioning, stress and sleep

Sammanfattning: Psykisk ohälsa är en vanlig bakgrund till att patienter söker hjälp i primärvården men det är inte alltid dessa problem upptäcks. Patienterna erbjuds inte heller alltid adekvat behandling. Det finns flera väl beprövade bedömningsinstrument och evidensbaserade behandlingar för psykisk ohälsa men tillgängligheten till dessa är begränsad i primärvården. I avhandlingen ingår tre delstudier som är utförda inom ett större forskningsprojekt, REGASSA, en randomiserad kontrollerad studie som genomfördes under 2011-2014 i sex olika landstingen och regioner i Sverige och i samarbete med Karolinska institutet och Lunds universitet. Projektet finansierades delvis av medel från regeringen i en satsning för att utveckla effektiva behandlingsmetoder för patienter med smärta eller psykisk ohälsa. Målsättningen med projekten var minskad sjukfrånvaro och ökad arbetsförmåga. Syftet med REGASSA var att jämföra effekten av 12 veckor internetbaserad kognitiv beteendeterapi (IKBT) och fysisk träning med sedvanlig behandling hos patienter med depression, ångest och stressrelaterad psykisk ohälsa. Resultatet följdes upp med flera olika utfallsmått så som arbetsförmåga, sjukskrivning och depression. Fokus för mina studier har varit upprepade mätningar av psykologisk funktion, stress och sömn hos patienterna i REGASSA. Data har samlats in via en automatiserad telefonsvarsteknik, Interactive Voice Response (IVR) före, under och efter behandlingen. Målsättningen var att öka kunskapen om patienternas psykiska problem både under behandlingsförloppet och under uppföljningen genom att mäta inte bara symptom utan andra viktiga områden som kan vara påverkade vid depression så som relationer till andra, sociala funktion, förmåga att hantera stress och sömnsvårigheter. Målsättningen var vidare att jämföra resultaten av behandlingarna på dessa mått och utvärdera hur riskkonsumtion av alkohol påverkade dessa resultat. Ytterligare ett syfte var att få erfarenhet av att samla data med hjälp av en automatiserad teleteknik och därigenom kunna följa ett stort antal patienter med psykisk ohälsa i primärvården. Patienterna rekryterades via primärvården där de fick besvara en kort enkät om depressiva symptom, PHQ-9. De som fick > 9 poäng, hade goda kunskaper i svenska språket och tillgång till internet bjöds in till studien. Patienterna gav sitt skriftliga samtycke till att delta och besvarade ett antal frågeformulär däribland MADRS för skattning av depression, EQ5D för skattning av hälsorelaterad livskvalité och AUDIT-C för alkoholkonsumtion. Samtidigt registrerade patienterna sitt ID nummer och telefonnummer i IVR för att besvara skattningar av psykologisk funktion med Outcome Questionnaire-45 (OQ-45), stress med Perceived Stress Scale (PSS) och sömn med Karolinska sömnformulär (KSQ). Därefter blev de slumpmässigt tilldelade ett av de tre behandlingsalternativen; internetbaserad KBT, fysisk träning eller sedvanlig behandling i primärvården. Patienter med svår psykisk sjukdom som krävde specialistvård, somatisk sjukdom som i sig krävde sjukskrivning, panikångest och alkoholberoende som primär diagnos exkluderades. REGASSA inkluderade 946 patienter och av dem registrerade sig 879 i IVR. Övervägande andelen var kvinnor, 73 % och medelåldern var 43. Mer än hälften hade en högre utbildning och ca 80 % arbetade eller studerade, endast 5 % var sjukskrivna. Nästan alla uppfyllde kriterierna för depression och två tredjedelar av dem hade även en samsjuklighet med en eller flera ångeststörningar. En större andel, 14 %, hade en riskkonsumtion av alkohol jämfört med normalbefolkningen. Hälften hade en låg psykologisk funktion och sömnproblem och ca 70 % upplevde svårigheter att hantera stress. Studie I utgick från data insamlade innan behandlingen d v s vid baslinjen och fokus var att utvärdera frågeformuläret OQ-45 som mäter psykologisk funktion. Det består av ett övergripande generellt mått och tre delskalor, symptom, interpersonella relationer och social rollfunktion. Syftet var att undersöka de psykometriska egenskaperna hos den svenska versionen av OQ-45 men även utvärdera ifall OQ-45 på ett unikt sätt kan bidra till att förstå patienternas svårigheter. Resultatet visade att de psykometriska egenskaperna var goda för hela skalan av OQ-45 men svagare för delskalorna. OQ-45 helskala bidrog också på ett unikt sätt till att beskriva patienternas problem. Sammantaget visade studien att helskalan i OQ-45 som omfattar flera viktiga områden kan vara användbar både i forskning och i klinisk verksamhet. I studie II jämförde vi effekten av behandlingsalternativen IKBT och fysisk träning med sedvanlig behandling på de upprepade mätningarna av psykologisk funktion (OQ-45), stress (PSS) och sömn (KSQ). Hypotesen var att IKBT skulle ge bättre effekt än fysisk träning och IKBT och fysisk träning skulle ge bättre effekt än sedvanlig behandling. Mätningarna genomfördes via det automatiska telefonsvarssystemet IVR. Vid sammanlagt 6 tillfällen t o m 12 månader efter baslinjen blev patienterna uppringda av datorn för att besvara frågorna med hjälp av knappvalsteknik. Bortfallet av patienter blev efterhand ganska stort och vid 12 månader var det 25 % som besvarade frågorna. Resultaten visade att IKBT och fysisk träning gav bättre effekt på psykologisk funktion och sömn än sedvanlig behandling. Däremot var det ingen skillnad i effekt mellan IKBT och fysisk träning. Vad gäller stress fanns inga skillnader mellan behandlingsalternativen; alla tre förbättrades. Beräkningar på OQ-45 visade att ca 60 % av patienterna i IKBT och fysisk träning hade blivit kliniskt förbättrade i sin psykologiska funktion vid behandlingens avslut jämfört med 35 % i sedvanlig behandling. Andelen tillfrisknade vid 3 månader var i IKBT 30 %, i fysisk träning 23 % och i sedvanlig behandling 15 %. Resultaten kvarstod vid 12 månader. I den tredje studien utvärderade vi ifall riskkonsumtion av alkohol påverkade resultaten av psykologisk funktion, stress och sömn. Vid baslinjen var fler riskkonsumenter män 18 % jämfört med 12 % kvinnor. Riskkonsumenterna hade lägre psykologisk funktion och var mer deprimerade än övriga. Under behandlingen och därefter fann vi att stress inte minskade lika mycket hos riskkonsumenter. Patienter med riskkonsumtion av alkohol hade troligtvis mindre effekt av behandlingen jämfört med övriga. Vi fann ingen skillnad under förloppet mellan riskkonsumenter och icke-riskkonsumenter vad gällde psykologisk funktion och sömn. Studierna i denna avhandling visar att det går att mäta, följa och få resultat inom flera områden som kan vara påverkade vid psykisk ohälsa. Outcome Questionnaire-45 som mäter både symptom, interpersonella relationer och social funktion kan vara ett användbart instrument både i forskning och i klinisk verksamhet. Insamlingen av data via ett automatiserat telefonsvarssystem, IVR, gjorde det möjligt att följa en stor patientgrupp över tid. Framtida forskning kring andvändningen av IVR behövs dock med fokus på frågor om följsamhet och orsaker till bortfall. Studierna visar att internet-baserad KBT och fysisk träning är verksamma behandlingsmetoder som med fördel kan erbjudas patienter i primärvården. Det behövs dock fortsatt forskning kring internet-baserad KBT och fysisk träning vad gäller individanpassade, generella eller diagnosspecifika program. Studierna visar även att det är viktigt att fråga patienter i vården om deras alkoholvanor då riskkonsumtion kan ha negativa effekter på psykisk ohälsa och stressrelaterade besvär.