Compulsory treatment for alcohol use disorders: Clinical and methodological studies of treatment outcome

Sammanfattning: Sammanfattning på Svenska: Avhandlingen handlar om tvångsvård av alkoholister och presenterar såväl metodologiska som kliniska studier av behandlingsutfall. Innebörd av tvångsvård Alkoholister kan uppleva många olika typer av påtryckning för att gå in i behandling. Fysisk och psykisk smärta, sociala påtryckningar från närstående eller arbetsgivare, samt olika typer av lagtvång. I de flesta typer av påtryckning, erbjuds alkoholisten ett val. Behandling kan bli ett alternativ till smärta, skilsmässa, förlust av arbete, omhändertagande av barn eller fängelsestraff. När en sådan valsituation INTE föreligger, talar vi om TVÅNGSVÅRD, på engelska "compulsory commitment". Det finns tre typer av tvångsvård av alkoholister. En typ hänger samman med kriminallagstiftning och byggde ursprungligen på att dryckenskap sågs som ett brott i sig. Man kan också dömas till vård p.g.a. alkoholrelaterad brottslighet. Vi får alltså skilja på de fall där personer erbjuds behandling istället för fängelsestraff och de fall då vård utdöms. Endast den sistnämnda formen är tvångsvård i strikt mening. Vid sidan om detta fall finns två former av "civil tvångsvård" beroende på om den hanteras genom mentalhälsolagstiftningen eller sociallagstiftningen. Weisner menar att påtryckningar finns längs en skala, där tvångsvård ligger i den svåraste ändpunkten, följt av hänvisningar från kriminalvård och domstol, hänvisningar från arbetsgivaren och tidiga interventionsprogram som kan innefatta påtryckningar från familj och närstående. En sådan skala påverkas dock också av andra faktorer. T.ex. hur lång och hur påträngande behandlingsform som erbjuds. Ibland upplevs inte tvånget negativt, t.ex när alkoholisten inte litar på sin egen uthållighet. Ibland kan tvärtom formellt frivillig behandling accepteras under mer eller mindre förtäckt hot om tvång. Kriterier styr vilken grupp som vårdas Många länder tillämpar tvångsvård av alkoholister under mentalhälsolagstiftning. Traditionellt har det skett under hänvisning till BEHOV AV VÅRD, p.g.a. mental sjukdom. Det internationella psykiatriska förbundet (WPA) har understrukit att man måste påvisa att patienten saknar förmåga att själv besluta om sina egna behov. Under ett par decennier har många länder omformulerat kriteriet för tvångsvård till ett FARLIGHETS-KRITERIUM, dvs farlig för sig själv eller annan. Studier av utvecklingen i olika länder visar att detta kriterium i högre utsträckning omfattar utagerande antisociala män. Kvinnor, samt de med större fysiska eller psykiska problem blir i mindre utsträckning föremål för åtgärder efter sådana lagändringar. Liknande erfarenheter har gjorts när samma kriterier ändrats i den sociala lagstiftningen. I länder där en stor del av vården sker genom hänvisningar från rättsvårdande myndigheter sker också en motsvarande förändring av patientstocken. Tvångsvård internationellt och i Sverige Tvångsvård av missbrukare är på intet sätt något unikt för Sverige. Inte heller finns det någon klar internationell trend att tvångsvård skulle vara på väg att avvecklas. Historiskt sett har det ökat i många länder i samband med drogepidemier och minskat under inflytande av rörelser som vill slå vakt om fri- och rättigheter. Nu röner tvångsvård ett ökat intresse internationellt, bland annat i spåren av Aids-epidemin. Världshälsoorganisationen gjorde en inventering 1986 i 43 länder och territorier. Av dessa hade 27 tvångsvård för alkohol- och/eller drogmissbrukare. De länder som saknade tvångsvård var i stor utsträckning sådana länder som saknade lagstriftning ifråga om vård överhuvudtaget, dvs utvecklingsländer. Av de 27 hade åtta mental tvångsvård av missbrukare, 10 hade speciallagstiftning angående drokgmissbrukare och nio hade speciallagstiftning både för alkohol- och drogmissbrukare. Målen och utformningen av tvångsvården skiftar dock starkt mellan olika länder. Längden på tvångsvård varierar också stort, både kortare och längre än den i Sverige. Klart är att det inte finns någon internationell standard för tvångsvårdens utformning. Den svenska tvångsvården av missbrukare har förändrats under 1900-talet från att i huvudsak vara en social sanktion med tvångsarbete, till att bli en vårdlag syftande till behandling. Det överordnade kriteriet i Lagen om Vård av Missbrukare i Vissa fall (LVM) är behovet av vård och syftet är att motivera till fortsatt frivillig vård. Syftet kan preciseras i tre olika tidsperspektiv: att akut hejda ett destruktivt missbruk, att på kort sikt motivera till frivillig vård och behandling samt att på längre sikt skapa förutsättningar för drogfrihet och en förbättrad livsstil. För detta krävs samverkan med andra instanser. Utfall av tvångsvård Internationella studier av social tvångsvård redovisas i avhandlingen. Kontrollerade experiment är fåtaliga. Där utslagna alkoholister slumpvis fått tvångsvård eller erbjudits frivillig vård har de positiva resultaten varit mycket små, men utfallit till tvångsvårdens fördel. I uppföljningsstudier där tvångsvårdade jämförts med frivilligt vårdade missbrukare hade fler tvångsvårdade än frivilliga förbättrats även om de totala antalet stabilt förbättrade var lågt. Ett stort naturligt experiment rörande narkomaner visade att tvångsvård med lång (sjuårig) övervakningstid efter behandlingen åstadkom positiva långtidsresultat ännu många år efter övervakningen. Även andra långtidsuppföljningar tycks tyda på att långsiktig övervakad eftervård är central. Tvångsvården måste också ha en tydlig vårdprofil. Där fångvårdsattityder präglat institution har vården misslyckats. Studier av vårdhänvisningar från de rättsvårdande myndigheterna redovisas också. Metadonprogram visar inga skillnader i fullföljande eller utfall beroende på hänvisning från kriminalvård eller grad av tvång. Studier av andra program visar att bakomliggande tvång ökar graden av fullföljande som i sin tur är relaterat till bättre utfall. Inga skillnader tycks allmänt föreligga mellan olika former av bakomliggande tvång, såsom villkorlig frigivning, övervakning eller väntan på rättegång. I studier av rattfylleridömda som förelagts beslut om vård förelåg i allmänhet inga skillnader i utfall jämfört med frivilligt vårdade. Svenska studier av tvång enligt äldre lagstiftning visade på positiva förändringar i antal och längd av sjukskrivningsperioder ännu något år efter tvångets upphörande jämfört med före tvånget. De som var föremål för tvång hade svårare missbruksbild, svårare psykiatriska och sociala problem jämfört med andra alkoholister, och de hade även en högre dödlighet. Motsvarande situation gäller även för de LVM-vårdade, dvs tyngre missbruk och svårare sociala och psykiatriska problem. Dessa problem talar generellt för sämre utfall bland tvångsvårdade än bland frivilliga. Totalt 17 olika uppföljningsstudier från LVM-vård redovisas omfattande 2465 personer varav 1554 tvångsvårdade. Tre studier begränsade sig till selektiva grupper. Av restrerande 14 studier hade 11 ett likartat utfall med mellan 19 och 32 procent förbättrade och ett medianvärde på 25 procent. Två idag nedlagda narkomanvårdsavdelningar redovisade lägre andel (sju respektive 12 procent) medan Runnagården redovisade högre andel förbättrade (40 procent). Flertalet studier redovisade inga skillnader mellan kvinnor och män, alkoholister och narkomaner eller mellan frivilliga okch tvångsomhändertagna. Multivariata studier visade att fullföljande av behandling var relaterat till LVM. Förbättring var relaterat till deltagande i självhjälpsgrupp, medan förnyade LVM var relaterade till social isolering. Mortalitet var relaterat till svårighetsgrad. Centrala överväganden i vården Det finns fyra olika etiska principer till grund för tvångsvård. Två av dessa, presumerande tvång respektive Homeriskt tvång, utgår från patientens egen presumerade eller tidigare uttalade vilja. Därför finns i dessa fall inte några klara mål, gentemot vilka tvånget kan utvärderas. De två andra principerna hänför sig till preventiv social kontroll respektive ett "paternalistiskt " tvång syftande till att minimera lidande. För dessa fall kan mål formuleras till grund för utvärdering. I det första fallet begränsar sig målet till att undanröja fara. Det paternalistiska tvånget däremot måste utvärderas mot högre mål som har att göra med den enskildes minskande symptombild och tillfrisknande. Där paternalistiskt tvång råder har alltså staten iklätt sig större åtaganden. Tvång har ibland uppfattats som uttryck för ett strafftänkande och i motsättning till sjukdom. Sjukdomsbegreppet har också varit kontroversiellt när det gäller alkoholism. Ofta har dessa motsättningar berott på olika tolkningar av vad ordet sjukdom betyder. Grunden till att alkoholism kommit att accepteras som en sjukdom har att göra med ambitionen att behandla och innebär inte att tillståndet reduceras till biologiska faktorer eller att alkoholisten befrias från ansvar. Det har betydelse för att avgränsa samhällets insatser när det gäller vård och behandling från dess kontrollerande och bestraffande roll. Dessutom bidrar det till att förmedla skuldavlastning till alkoholisten och ger flera fördelar i behandlingssituationen. Dessa fördelar kan även utnyttjas i social tvångsvård av alkoholister. Förekomsten av tvångsvård antas hänga samman med bristande vårdmotivation hos vissa missbrukare. Ändå uttrycker ett förvånande stort antal tvångsomhändertagna redan inom två veckor att de önskar hjälp med sina missbruksproblem vid LVM-enheterna. Aktuell forskning betonar att motivation bör ses som en process och inte som en personlig egenskap. En sådan process kan underlättas genom strukturerade insatser. Motivationsarbete bör därför inte ses som något som ligger före och utanför behandling, utan som en viktig del i behandlingens inledningsskede och som måste leda över i andra typer av insatser så snart som patienten är mogen för det. lång väntan på att behandling ska påbörjas kan tvärtom leda till att motivationen försvinner. 12-stegs-orienterad behandling utgår från Anonyma Alkoholisters (AA) 12 steg till tillfrisknande. Behandlingen är etablerad. Utfallsstudier och kontrollerade experiment inom frivilligvården visar att den är lika bra eller bättre jämfört med annan kvalificerad behandling och bättre än enbart deltagande i AA. Överväganden när det gäller forskning om tvångsvård Klassiska experiment där man slumpas till åtgärd kan ej användas för att utvärdera LVM-vård, eftersom detta inte kan förenas med lagens tvingande bestämmelser. Jämförelse mellan dem som döms till LVM och dem som ej döms bygger in en stark selektion, eftersom beslutet ska grundas på vårdbehovet. Utfallsstudier med "före- och efter-data" som analyseras i multifaktoriella modeller har rekommenderats. I sådana modeller kan man i någon utsträckning kontrollera effekten av andra korrelerade faktkorer. Modellen är dock alltid in någon mening prövande snarare än konfirmerande. Validiteten av självrapporterade data har ifrågasatts när det gäller de alkoholister som har sämre behandlingsutfall, och när det gäller patienter som motsätter sig behandling. Validiteten kan prövas såsom överensstämmelse med oberoende datakällor. Systematiska avvikelser tyder på bristande validitet och slumpmässiga avvikelser tyder på bristande precision. Selektivitet är en annan kritisk faktor. När stora svarsbortfall kan förväntas behövs metoder för att säkerställa att data är representativa. Statistisk beräkning utifrån uppgifter om bakgrundsdata har visat sig inte ge en rättvisande bild. Andra metoder har varit beräkning utifrån ytterligare telefonkontakt med delar av bortfallsgruppen, eller användande av andra uppgiftslämnare. FEM DELARBETEN Avhandlingen behandlar båda dessa metodologiska frågor, dvs om vi kan lita på självrapporterade data från tvångsvårdade alkoholister, och hur vi kan förbättra representativiteten i våra data. Dessutom studeras behandlingsutfall i tre olika tidsperspektiv: Vilken blev effekten av införande av ett strukturerat motivationsprogram på en låst avgiftningsavdelning? Har tvångsvårdade sämre prognos än frivilliga om man tar hänsyn till andra bakgrundsfaktorer? Vilken betydelse har behandlingsutfallet tio månader efter utskrivning för överlevnaden i ett långtidsperspektiv? Dessa frågor studeras utifrån Runnagården i Örebro som tillämpar 12-stegs-orienterad behandling inom ramen för tvångsvård. Programmet har modifierats för att passa tvångsomhändertagna personer med sociala och känslomässiga problem. Validitet Patienterna visade sig besvara frågor om missbruk och social situation i god överensstämmelse med motsvarande svar från socialarbetare och anhöriga. Ingen skillnad fanns mellan tvångsomhändertagna och frivilliga, eller mellan dem som anhöll sig från missbruk och dem som återföll i missbruk. När skillnader förekom var dessa inte systematiska i någon bestämd riktning. Representativitet Det andra delarbetet visade att tvångsomhändertagna underlät att svara i större utsträckning än frivilliga. Bortfall på patientenkäter var också klart relaterat till sämre prognos och utfall och utgör därför ett allvarligt hot mot generaliserbarheten i data. Varken beräkning utifrån telefonintervjuer med dem som underlåtit att svara, eller användande av anhörigenkäter, visade sig kunna kompensera för denna selektivitet. Socialarbetarna svarade däremot i högre utsträckning för dem som hade sämre prognos och utfall, så att selektiviteten i deras svar var motsatt den som konstaterats för patient- och anhörigenkät. I kombination har dessa två enkäter bättre förutsättningar att ge representativa data. Motivationsprogram Ett program infördes på låst avgiftningsavdelning. Det kombinerade strukturerad diagnostik och bedömning, motivationell intervju samt 12-stegsorienterade grupper och lektioner för att motivera patienterna till deltagande i de intensiva programmen på de öppna avdelningarna. Införandet av programmet minskade på ett signifikant sätt behandlingstiderna på låst avdelning. Samtidigt minskade avgiftningarna. Minskningen av tiden på låst avdelning kunde relateras till införandet av programmet då kontroll gjordes för patientfaktorer. Programmet tycks kunna motivera tvångsomhändertagna till att delta i det intensiva programmet på de öppna avdelningarna. Studien fann också att ändringen av LVM-lagen från två till sex månaders omhändertande kraftigt ökade avvikningarna. Därmed ökades tiden på låst avdelning nästan till den nivå som gällde före införandet av motivationsprogrammet. De patientfaktorer som var relaterade till avvikningar var ung ålder, förekomst av en psykiatrisk diagnos, flerdrogsmissbruk och att aldrig ha gift sig. Prediktion av ufall Tio månader efter ett fullföljt AA-orienterat femveckorsprogram hade 13 procent varit helnyktra och ytterligare 42 procent förbättrats, vilket med oberoende data visade sig motsvara 1-2 återfall. Frivilliga hade förbättrats i högre utsträckning än tvångsomhändertagna. Men i två multivariata modeller som inkluderade ytterligare tio faktorer visade sig tvång vara orelaterat till utfall. Istället var det sociala faktorer och deltagande i självhjälpsgrupper som hade betydelse. Socialt nätverk, såsom familj och självhjälpsgrupp, är viktiga för tillfrisknande i alkoholism. Tidigare institutionsvård var relaterat till sämre utfall, men medverkade samtidigt till ökat deltagande i självhjälpsgrupper. Motsvarande fynd har också gjorts efter behandlingsprogram som ej bygger på AA´s filosofi. Detta tyder på att självhjälpsgrupper kan vara till nytta för patienter som befinner sig i en "marginalkonflikt" mellan sitt gamla missbrukarliv och en ny tillvaro utan missbruk. Korttidsutfall och överlevnad Det femte arbetet handlar om långtidsöverlevnaden hos samma grupp av patienter. Trots att ingen hade dött i tiomånadersuppföljningen, var 24 procent döda efter åtta och ett halvt år, vilket innebär nära nio gånger mer än förväntat jämfört med allmäna befolkningen standardiserad för ålder och kön. Detta är högre än vad som tidigare rapporterats. Överdödligheten motsvarade antalet avlidna i alkoholrelaterad död, självmord och våldsam död. Det var dock skillnader mellan de tre utfallsgrupperna från tiomånadersuppföljningen. Alla helnyktra levde och hade därmed bättre överlevnad än förväntat. Men det fanns inga skillnader mellan de övriga som klassats som förbättrade och de som ej var förbättrade. Helnykterhet innebar en stabil förbättring, medan "minskat drickande" ej hade någon stabil effekt på överlevnad. Det tycks emellertid vara en skillnad i mönstret mellan män och kvinnor, eftersom kvinnor med "minskat drickande" hade bättre överlevnad än de som ej förbättrats. Detta antyder skillnader i tillfrisknandets utveckling mellan män och kvinnor.