Aspects of skin cancer diagnosis in clinical practice

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Förekomsten av hudcancer ökar i ljushyade befolkningsgrupper och hudcancer tillhör de cancergrupper som ökar mest i Sverige. De tre vanligaste formerna av hudcancer är basalcellscancer, skivepitelcancer och malignt melanom. Under 2013 utgjorde skivepitelcancer och malignt melanom ca 16 % av alla cancerfall som rapporterades in till Svenska Cancerregistret; över 6 000 fall av skivepitelcancer och över 3 000 fall av malignt melanom inrapporterades. Den allra vanligaste cancern är basalcellscancer med ca 45 000 inrapporterade fall under 2013. Majoriteten av hudcancerfall botas genom att tumören opereras bort. Malignt melanom är den mest maligna av de tre cancerformerna; ca 500 personer dog av sin melanomsjukdom under 2013. Dödligheten i skivepitelcancer är låg och ligger runt 50-60 fall per år. Vid båda dessa cancerformer är tidig diagnos och avlägsnande av tumören av högsta vikt och för prognosen. Basalcellscancer växer lokalt aggressivt, men sprider sig inte till andra organ. De största utmaningarna när det gäller basalcellscancer är dels det stora antalet tumörer, dels att denna tumörform i ungefär hälften av fallen uppstår i ansiktet. Korrekt handläggning är därför av största vikt för gott slutresultat. Den kraftiga ökningen av hudcancer märks tydligt på Sveriges hudkliniker, där hudcancer eller misstänkt hudcancer numera är en av de vanligaste besöksorsakerna. Vikten av effektiv och korrekt handläggning av hudcancerpatienter är uppenbar, både för att minska det personliga lidandet för enskilda patienter och för att sjukvårdens resurser ska kunna användas på ett så effektivt sätt som möjligt. All behandling har sin utgångspunkt i en diagnos och en korrekt diagnos är en självklar förutsättning för ändamålsenlig och effektiv behandling. Diagnosen hudcancer ställs på basen av tumörens utseende, i kombination med bakgrundsinformation, såsom hur länge tumören har funnits, tillväxt eller annan förändring i utseendet, förekomst av blödning, ömhet eller klåda. Till sin hjälp i diagnostiken har dermatologen också ett speciellt handhållet mikroskop (dermatoskop) som förstorar förändringen ca 10 gånger, men också ger möjlighet att se strukturer som ligger precis under hudytan, i överhuden och i övre läderhuden. Dermatoskop utvecklades för användning i rutinbruk för undersökning av pigmenterade hudförändringar i början av 1990-talet. Värdet av dermatoskopi för att förbättra diagnostiken av melanom har visats i flera studier. På senare år har man alltmer uppmärksammat värdet av att använda dermatoskop även i undersökning av tumörer som vanligen inte är pigmenterade, såsom basalcellscancer och skivepitelcancer. Den viktigaste behandlingen för de flesta hudcancerformer är operation. Alternativa behandlingsformer finns för skivepitelcancer i tidigt stadium och vissa former av basalcellscancer, särskilt den ytliga. Vid operation är det viktigt att hela tumören avlägsnas, vilka marginaler man väljer avgörs bland annat av vilken diagnos som misstänks. Den avlägsnade tumören undersöks mikroskopiskt av patolog för fastställande av diagnos och bedömning av marginaler av frisk hud, för att avgöra om tumören är fullständigt avlägsnad. Diagnosen som fastställs vid den patologiskt mikroskopiska undersökningen har i undersökningarna i denna avhandling räknats som den korrekta, dvs. den patologiskt mikroskopiska undersökningen är referensmetod. Vi har studerat olika aspekter av hur korrekt diagnostiken av hudtumörer är i den kliniska vardagen. Studierna baseras på registreringar som gjorts i samband med att hudtumörer opererats bort på hudkliniken i Helsingborg under perioden mars 2008 till januari 2015. De uppgifter som registrerats är bland annat ålder och kön på patienten, storlek och kroppslokalisation samt dermatoskopiskt utseende av tumören, undersökande dermatologs preliminära huvuddiagnos (endast en diagnos, den viktigaste, har registrerats) och den slutgiltiga patologiskt mikroskopiska diagnosen. I vissa fall har ett vävnadsprov av tumören undersökts mikroskopiskt för fastställande av diagnos innan operation, dessa tumörer har inte tagits med i våra beräkningar. I de analyser vi har gjort för bedömningen av om dermatologens diagnos före operation är korrekt har vi använt oss av statistiska beräkningar som brukar användas för bedömning av en diagnostisk metod jämfört med en referensmetod. De mått vi har använt är bland annat sensitivitet, specificitet och positivt prediktivt värde. Sensitivitet speglar känsligheten i metoden, dvs. hur stor andel av de som i verkligheten har en viss diagnos hittar man med sin undersökning. Specificitet å andra sidan speglar metodens förmåga att utesluta sjukdom hos de som är friska. Positivt prediktivt värde ger ett mått på hur stor andelen verkligt sjuka är, av alla de fall som man har ställt diagnosen på. I det första arbetet har vi studerat hur korrekt hudcancerdiagnosen är för de tre vanligaste tumörerna genom att jämföra den preliminära diagnosen som ställts före operation med den patologiskt-mikroskopiska diagnosen. Under studieperioden som sträckte sig från mars 2008 till september 2011 inkluderades 2 953 bortopererade hudtumörer, av dessa var 55.1 % (1 626 tumörer) elakartade (maligna). Resterande tumörer var godartade (benigna); den vanligaste benigna tumören som opererats bort var pigmentnevus (964 fall). Av de maligna tumörerna var 1 180 basalcellscancer, 303 skivepitelcancer och 136 melanom. Sensitiviteten för malign tumör var hög, liksom förmågan att prediktera att tumören var malign. Den diagnostiska säkerheten för diagnosen basalcellscancer var också hög, medan korrektheten för de andra två tumörerna var något lägre. För skivepitelcancer var den vanligaste kliniska feldiagnosen basalcellscancer och för melanom var det godartat pigmentnevus (också kallat ”födelsemärke” eller ”leverfläck”). Samtliga tumörer i studien var dock bortopererade, så tumörerna missades inte, men i dessa fall var inte den korrekta diagnosen dermatologens huvuddiagnos före operation. I delarbete två har vi enbart studerat diagnostiken av melanom. För melanom är, som beskrivits ovan, den viktigaste alternativdiagnosen inte en annan malign tumör, utan godartat pigmentnevus. Pigmentnevus är extremt vanligt i befolkningen, de flesta människor har ett flertal sådana förändringar, vissa personer har mer än hundra. Målet är att hitta melanom i tidigt skede då sjukdomen är botbar. I det skedet har melanomet ofta inte utvecklat alla synliga karakteristika och kan därför vara svårt att skilja från pigmentnevus. Man vill hitta och behandla melanom i tidigt skede, men samtidigt inte göra för många onödiga operationer av godartade förändringar. I denna studie har vi beräknat antalet melanom som opereras bort delat med det totala antalet pigmentförändringar (godartade och elakartade) som opereras bort. Det värde man får fram kallas Number Needed to Excise (NNE) med andra ord: antalet pigmentförändringar som opereras bort för att hitta ett melanom. Vi fann att NNE sett över hela studieperioden var 6.5. Vi såg en minskande trend i NNE under de fyra år som studien pågick, att NNE var lägre vid högre ålder på patienten (1.8 hos patienter som var äldre än 80 år) och när det gäller kroppslokalisation av tumören var NNE högst på bålen och lägst på armen. I den tredje studien har vi att utvärderat en diagnostisk algoritm som har utarbetats för att förenkla diagnostiken av melanom med dermatoskop. Vi fann att användning av algoritmen gav hög sensitivitet för melanomdiagnosen (83 %) men låg specificitet (45 %), dvs. man hittade de flesta fallen av melanom men däremot var algoritmen inte lika bra på att utesluta melanom hos de som var godartade. I denna studie fick dermatologen inte bara notera sin huvuddiagnos, utan också på en 5-gradig skala skatta hur säker han/hon var på diagnosen. Vi fann då att i nästan 20 % av mikroskopiskt påvisade melanom var dermatologen relativt säker före operationen (skattat 4 på den 5-gradiga skalan) på att den mikroskopiska undersökningen inte skulle visa melanom. Samtliga dessa fall rörde sig om tumörer i ett tidigt stadium, och fyndet illustrerar att melanomdiagnosen kan vara svår, särskilt tidigt i förloppet. Alla dessa tumörer opererades dock bort, vilket visar att man ändå bedömt dem som misstänkta och de missades därför inte. Basalcellscancer förekommer i fyra varianter. Uppdelningen baseras på hur tumören växer i huden och denna diagnos ställs patologiskt-mikroskopiskt. De olika varianterna har emellertid också olika utseende för ögat och har olika kännetecken vid undersökning med dermatoskop. En av basalcellscancerformerna sitter ytligt i huden. Vid denna form finns, förutom kirurgi, också flera andra behandlingsalternativ. I den fjärde studien har vi undersökt hur väl dermatologen, före operation kan bedöma (prediktera) vilken variant av basalcellscancer tumören tillhör. Vi studerade särskilt ytlig basalcellscancer eftersom man gärna vill kunna behandla denna tumörform med alternativa behandlingsmetoder, utan att behöva ta ett hudprov innan. Vi kunde, liksom i vårt första arbete, konstatera hög träffsäkerhet för diagnosen basalcellscancer. Däremot var det svårare att med säkerhet pricka rätt vad gäller de olika formerna. Efter ett utbildningstillfälle för alla doktorer på hudkliniken i Helsingborg om dermatoskopisk undersökning av basalcellscancer, ökade säkerheten i prediktionen av den ytliga formen för de fall som undersökts med dermatoskop. Sammanfattningsvis har vi visat på hög träffsäkerhet för diagnosen malign tumör och basalcellscancer. Antalet godartade pigmentförändringar som tas bort per melanom är högst på bålen och minskar med ökande ålder på patienten. Användning av en förenklad algoritm för dermatoskopisk undersökning av pigmentförändringar hittade stor andel av melanomen, men var sämre på att utesluta melanom hos de friska. Prediktionen av ytlig basalcellscancer förbättrades för de förändringar som undersökts med dermatoskop efter ett utbildningstillfälle om dermatoskopi av basalcellscancer.