Pharmacoepidemiologic studies on cardiovascular drugs - with special reference to the effectiveness and safety of blood pressure lowering drugs

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Bakgrund: Ischemisk hjärtsjukdom (IHS) och slaganfall är de främsta orsakerna till morbiditet och mortalitet i västvärlden och är ett stort hälsoproblem för samhället. Kardiovaskulära läkemedel används med syfte att förebygga (t. ex. blodtryckssänkande läkemedel och lipidsänkande läkemedel) eller lindra (t. ex. nitrater) dessa sjukdomar. Den optimala effektiviteten ("efficacy") och säkerheten hos dessa läkemedel, t. ex. blodtryckssänkande läkemedel, har analyserats i randomiserade kliniska prövningar som oftast är små, kortvariga och genomförda på ett selekterat urval av patienter. Därför är slutsatserna av dessa prövningar föga representativa för många patienter i rutinsjukvård. Det finns därför behov av att genomföra farmakoepidemiologiska studier för att granska den reella effektiviteten ("effectiveness") av kardiovaskulära läkemedel när de används under rutinmässiga förhållanden i öppen vård. Metoder: Studier genomfördes dels på aggregerad nivå (län och kommuner), dels på individnivå. På den aggregerade nivån studerades 283 av 288 svenska kommuner under 1989-1993 med Poisson regression. Denna metod tillåter justering för skillnader mellan kommuner vad gäller ålders- och könsfördelning, riskfaktorer, kardiovaskulär sjuklighet och geografisk lokalisation. Läkemedelsanvändningen klassades medelst statistiska kvartiler i fyra lika stora grupper och jämfördes med mortaliteten i IHS och slaganfall. Gruppen med den lägsta läkemedelsanvändningen användes som referens. Förhållandet mellan slaganfall och användning av blodtryckssänkande läkemedel analyserades även för Värmland och Skåne (49 kommuner) med en annan enkel teknik som tar hänsyn till skillnader i åldersfördelning mellan de olika kommunerna. På individnivån studerade vi en grupp (kohort) av män födda 1914. På dessa män genomfördes en omfattande undersökning 1982-83 i Malmö och sedan har morbiditet och mortalitet registreras under en 10-års period. Vi analyserade förekomsten av IHS och slaganfall i förhållande till användning av blodtryckssänkande läkemedel. Vi tillämpade Cox regression för att kunna justera för skillnader i morbiditet mellan de jämförda individerna. Resultat: På den aggregerade nivån var användingen av lipidsänkande läkemedel associerad med en lägre mortalitet i slaganfall och IHS, medan endast de kommuner som hade den högsta användingen av blodtryckssänkande läkemedel visade en lägre mortalitet i IHS (-5%) och slaganfall (-10%). Användning av nitrater var förknippad med högre mortalitet i IHS (+10%, +9%, +11%) och en tilltagande mortalitet i slaganfall (+3%, +7%, +11%). På individnivån var användningen av blodtryckssänkande läkemedel förenad med en högre IHS-förekomst både bland individerna med diastoliskt blodtryck högre än 90 mmHg och bland individerna med diastoliskt blodtryck lika med eller mindre än 90 mmHg. Efter justering försvann den två gånger högre risken hos de förra individerna men den fyra gånger högre risken kvarstod hos de senare. Systoliskt blodtryck under 160 mmHg associerades med en lägre risk för slaganfall. Detta gällde dock endast hos de individer som inte använde blodtryckssänkande läkemedel. Hos användarna var det tvärtom;risken var nästan tre gånger högre för slaganfall hos de behandlade med systoliskt blodtryck under 160 mmHg. Slutsatser: Både blodtryckssänkande läkemedel och lipidsänkande läkemedel verkar vara effektiva under ordinära behandlingsförhållande i öppen vård. Emellertid förefaller effektiviteten av sådan behandling med blodtryckssänkande läkemedel vara låg då endast de kommuner som hade den högsta läkemedelsanvändningen visade en minskad mortalitet. Detta betyder inte nödvändigtvis att man använder för lite läkemedel utan att olika faktorer motverkar dessas effekt när de används under rutinmässiga förhållanden. Nitraters säkerhet borde ytterligare undersökas då dessa läkemedel kan öka risken for död i slaganfall och IHS. En tänkbar förklaring till den högre risken hos blodtryckssänkande läkemedelsanvändare med lågt blodtryck kunde vara att denna risk är begränsad till en grupp av individer som inte är representerade i randomiserade kliniska prövningar och att hos dessa individer sänkning av blodtrycket kan orsaka skada (det s k J-kurve fenomenet) genom sänkning av hjärnan och hjärtan genomblödning som följd av blodtrycksminskningen.